Что следует знать каждому о немеланомном раке кожи

Уже несколько лет 13 июня отмечается Всемирный день осведомленности о немеланомном раке кожи (NMSC), который учредили Европейская коалиция больных раком и Европейская академия дерматологии и венерологии. Именно летом следует как можно больше рассказывать об этом опасном заболевании (точнее, нескольких заболеваниях), способах его профилактики, и том, как солнце влияет на нашу кожу.

На эти темы мы и поговорили с доктором Алексом Якобсоном, онкологом, директором дневного стационара онкоцентра больницы «Сорока» в Беер-Шеве.

— Доктор Якобсон, принято считать, что солнце, воздух и вода – наши лучшие друзья. Но иногда они могут оказаться и врагами. Кто, как не вы, может рассказать об этом.

— Да, в нашей стране, где солнце активно круглый год, рак кожи – одно из довольно часто встречающихся злокачественных заболеваний.  Мало кто знает, что помимо меланомы, которая у всех на слуху, существует еще довольно много видов рака кожи. Самые частые виды, о которых мы сегодня поговорим, это базалиома – базальноклеточный рак, составляющий около 80% всех случаев рака кожи, и плоскоклеточный рак – сквамозноклеточная карцинома, на него приходятся оставшиеся 20 процентов.

— Давайте сразу оговоримся, что в наше время они хорошо поддаются лечению, и об этом важно знать

— Да, это довольно частые виды рака кожи, но они крайне редко дают метастазы, что хорошо. Базалиома дает метастазы менее чем в 1% случаев, а карцинома — от 4 до 5%. И развиваются эти болезни достаточно медленно. Тем не менее, когда они появляются, то бывают довольно «упорными»: приходится приложить большие усилия, чтобы излечиться. В США ежегодно регистрируют от 4 до 5 млн человек с диагнозом базалиома и карцинома, у нас в Израиле – около 10–15 тысяч, что тоже немало. Причем у мужчин эти виды рака встречаются на 30% чаще, чем у женщин.

— Есть какое-то объяснение этому?

— Нет, объяснения нет, но, возможно, мужчины чаще загорают. Основным фактором риска является инсоляция, влияние солнечных лучей, а наиболее серьезную опасность представляют ультрафиолетовые лучи группы Б. Не стоит также забывать, что солярии, которыми часто пользуется молодежь, тоже могут привести к развитию рака кожи.

— Есть ли еще какие-то факторы риска?

— На развитие злокачественных образований влияют химические канцерогены, ионизирующая радиация. Если в детстве человек получал радиотерапию, то вероятность развития этих видов рака намного выше. Кроме того, один из серьезных факторов риска — прием иммуносупрессоров, препаратов, которые подавляют иммунную систему. При некоторых заболеваниях – ревматоидном артрите, склеродермии, аутоиммунных болезнях, определенных видах псориаза, — люди принимают иммуносупрессивные препараты, поэтому вероятность развития немеланомного вида рака кожи у них в 3–5 раз выше, чем у обычного населения. В принципе, при иммуносупрессии может развиться любой вид рака, но чаще всего это именно рак кожи. Хочу также напомнить, что согласно последним исследованиям у курильщиков немеланомный рак кожи встречается на 20% чаще. Курение – один из факторов риска. Диета с повышенным содержанием углеводов и жиров тоже, по последним данным, может привести к развитию немеланомных видов рака кожи.

— Что вы говорите? То есть если в ежедневном рационе слишком много углеводов и жиров…

— Да, риск развития карциномы немного выше.

— Очень много факторов риска. Я недавно услышала, что ультрафиолетовая лампа, которая используется для просушивания гель-лака при маникюре, тоже может стать причиной карциномы?

— Да, может быть, к тому же некоторые виды терапии – такие как фототерапия при лечении псориаза, — тоже могут способствовать возникновению злокачественных новообразований кожи.

— Но все же солнце, наверное, самый главный фактор?

— Да, это именно так. Хорошая новость состоит в том, что сегодня мы отлично знаем, как лечить все виды рака кожи, и вероятность того, что эти болезни нанесут серьезный ущерб здоровью, довольно низкая.

— Какие виды лечения существуют на сегодняшний день?

— Существуют хирургические и консервативные виды лечения. Если новообразование поверхностное и небольшое – чаще всего это маленькие бляшки, небольшие язвочки на коже размером от нескольких миллиметров до сантиметра, — то обычно применяют нехирургические методы лечения: криотерапию (лечение жидким азотом), электрокоагуляцию, лазер, фотодинамическую терапию, а в некоторых случаях – местное применение специальных кремов с содержанием химиотерапевтических препаратов или иммуномодуляторов. Как правило, это лечение назначают дерматологи. Хирургическое лечение — иссечение опухолей — проводят пластические хирурги. Вероятность того, что после хирургического вмешательства немеланомные виды рака возникнут снова в том же месте довольно низкая. Хирургическое лечение считается самым эффективным методом.

— Появились ли какие-то новые методы?

— В запущенных случаях (это примерно 5-7%) опухоли бывают очень большими.  Кстати, 70-80% немеланомного рака кожи располагается на лице и на голове. Иногда опухоль появляется в области глаз, носа, ушей, и хирургическое лечение в таких случаях довольно затруднительно. Таких пациентов направляют в онкологический диспансер, где они получают радиотерапию, биологическое лечение или иммунотерапию.

— Это новинки, которые появились во многих сферах лечения онкозаболеваний? Они уже внедрились и в эту сферу?

— Да, уже более двух лет у нас есть опыт лечения базалиомы биологическими препаратами, которые представляют из себя обычные таблетки, их принимают один раз в день. Эффективность такой терапии очень высока – около 60–70% пациентов реагируют на неё, у 20–30% пациентов болезнь исчезает полностью. Это лечение действует системно. Часто применяется и иммунотерапия: препараты вводятся внутривенно, как правило, раз в три недели.

Все эти виды терапии входят в корзину здравоохранения, а значит израильтянам не нужно за них платить. Побочные эффекты довольно редки и поддаются лечению.

Стоит заметить, что в большинстве случаев лечение назначается временно

Биологическое лечение направлено на определенные мутации в клетках базалиомы и эффективно предотвращает размножение и распространение этих клеток. Иммунотерапия также действует системно и стимулирует иммунную систему на борьбу с раковыми опухолями.

Наиболее оптимальный и эффективный вид лечения подбирает врач-онколог.

— В каком возрасте риск развития рака кожи выше?  

— Чаще всего от него страдают люди преклонного возраста. Если сравнить 20-летних и людей старше 60 лет, то риск развития немеланомных видов рака возрастает до 200 раз. Это происходит из-за того, что с возрастом у людей накапливаются различные виды мутаций, вызванные факторами риска. Солнце, как вы правильно сказали, не всегда друг – оно может вызывать определенные изменения в клетках кожи, мутации, которые стимулируют клетки к неконтролируемому размножению, приводящему к развитию рака.

— Каким образом диагностируют рак кожи?

В принципе, опытному врачу достаточно клинического осмотра, чтобы диагностировать тот или иной вид рака кожи. Кроме того, большинство врачей используют дерматоскопию – осмотр пациента специальным прибором, с помощью которого можно с точностью до 90–95% определить, относится ли подозрительное образование к раку кожи, предраковому состоянию или вообще не связано с ним. В определенных случаях врач может предложить сделать биопсию – гистопатологический анализ ткани, который посылают на проверку к патологу, и он определяет, есть ли в ней раковые клетки. Как правило, биопсию проводят дерматологи или пластические хирурги. Пациентов с прогрессирующими и рецидивирующими формами заболевания направляют в онкоцентр, где опытный онколог подбирает наиболее эффективный и правильный метод лечения.

Подготовила Лариса Бойко

Фото: www.freepik.com

Так ли страшен холестерин? Вся правда от врача-эндокринолога

В последнее время в интернете появляется все больше публикаций о том, что холестерин просто демонизировали, и что продукты с высоким содержанием холестерина вовсе не влияют на его уровень в крови. Правда ли это? – с таким вопросом мы обратились к главврачу института эндокринологии, сахарного диабета и метаболизма больничной кассы «Клалит», специалисту-эндокринологу Евгению Мошковичу.

— Как во многом из того, что публикуется и говорится в интернете, здесь есть часть правды и часть… скажем так, не совсем правды. Продукты с повышенным содержанием холестерина однозначно вредны. По поводу этого никаких изменений в наших взглядах не произошло. Однако сегодня мы очень хорошо понимаем, что на уровень холестерина в крови влияют не только продукты, но и самостоятельное производство холестерина нашим организмом, в основном он синтезируется в печени. Поэтому я говорю, что правда здесь только частичная: действительно, желательно употреблять продукты с невысоким содержанием холестерина, но это не панацея. У многих людей, которые сидят на практически бесхолестериновой диете, мы видим повышенный его уровень в крови. Это свидетельствует о том, что организм сам производит холестерин в избыточном количестве. В основном это зависит, конечно, от генетических факторов, часто очень четко прослеживается семейная, наследственная история.  То есть, не обязательно в больших количествах есть мясо и животные жиры, для того чтобы холестерин в крови был высоким. Иногда это происходит само по себе и связано именно с его синтезом в организме.

— То есть, влияет и то, и то? Если не иметь генетических факторов, но есть много холестерина, то он будет и в крови повышаться?

— Безусловно. Организм обладает способностью утилизировать холестерин, который мы получаем с пищей, с помощью определенного механизма – он захватывается клетками печени и перерабатывается. Если употреблять большое количество холестерина, на каком-то этапе наступит насыщение рецепторов, и мы увидим повышение уровня холестерина в крови. Организм просто не в состоянии будет переработать этот избыток. И чем больше мы будем употреблять холестерина в пище, тем раньше наступит насыщение. Поэтому говорить о том, что можно безнаказанно есть продукты с высоким содержанием холестерина и в течение многих лет сохранять нормальный его уровень в крови, не совсем правильно.

— Есть ли смысл в обезжиренных продуктах?

— Определенный смысл есть. И тут тоже надо без крайностей, следует во всем находить золотую середину. Холестерин нужен для организма, полностью исключать его из рациона неправильно, потому что из него производятся многие гормоны, например, половые и т. н. стероидные – само слово «стероид» произошло от «холестерол». То есть, холестерин является базовым сырьем для синтеза этих гормонов, поэтому, если мы полностью уберем его из пищи, может возникнуть дефицит каких-то гормонов. К тому же холестерин – это неотъемлемая часть мембраны любой клетки, оболочки, которая сохраняет клетку в целости. Довольно часто, когда с помощью лекарственных препаратов или диеты уровень холестерина снижают до очень низких цифр, страдают клеточные мембраны и синтез гормонов, о которых я говорил.

— А что такое «плохой» и «хороший» холестерин?

— В принципе, есть несколько подвидов холестерина, несколько показателей, которые мы измеряем в крови. Есть общий холестерин – «хороший», «плохой» и триглицериды вместе. «Хороший» и «плохой» холестерин — это условные обозначения липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) и липопротеидов низкой плотности (ЛПНП). ЛПНП – это «плохой» холестерин, тот, который прилипает к стенкам сосудов и откладывается в виде бляшек. А ЛПВП – «хороший» холестерин, его обязанность — чистить эти сосуды. Он как бы снимает «плохой» холестерин со стенок и переносит в печень на переработку. Поэтому очень важен баланс между «хорошим» и «плохим» холестерином. Если баланс нарушается в сторону ЛПНП, происходит процесс атеросклероза.

— А в продуктах тоже есть «плохой» и «хороший» холестерин?

— «Хорошего» холестерина в продуктах нет, к сожалению. Он вырабатывается только у нас в организме, и его очень трудно получить. В свое время некоторым препаратам, в частности, никотиновой кислоте, приписывалось свойство усиливать синтез «хорошего» холестерина, но из этого ничего не получилось. Вопрос их использования был снят. Единственный путь повысить уровень «хорошего» холестерина – это спорт, аэробные физические нагрузки. Извне его получить невозможно, поэтому, к сожалению, люди с низким уровнем ЛПВП больше подвержены негативным последствиям гиперхолестеринемии.

— А каков механизм улучшения выработки «хорошего» холестерина при занятиях спортом?

— Повышается количество рецепторов на мембранах печеночных клеток, которые захватывают «плохой» холестерин и отправляют его на переработку в печень.

— В чем опасность высокого уровня холестерина в крови?

— Холестериновые бляшки прилипают к стенкам сосудов, начинают расти, поскольку к ним продолжает «цепляться» холестерин, и постепенно увеличиваются до таких размеров, что способны затруднять кровоток. Кроме того, бляшка может внезапно оторваться и закупорить просвет сосуда, и тогда произойдет то, что мы называем «сосудистой катастрофой» — инфаркт миокарда или инсульт, или закупорка сосуда в ноге с нарушением кровотока вплоть до развития гангрены… В этом главная опасность холестериновых бляшек.

— Это заболевание называется атеросклероз?

— Да. Бывает атеросклероз коронарных сосудов (сосудов сердца), сосудов мозга, есть атеросклероз облитерирующий – крупных сосудов ног.

— В прошлом году международные медицинские ассоциации рекомендовали понизить целевые показатели уровня холестерина в крови. Почему так?

— Это произошло еще в 2019 году, из-за того что на сегодняшний день есть понимание, что чем ниже уровень ЛПНП, тем ниже риск развития образований в сосудах, атеросклеротических бляшек. Действительно, у пациентов с повышенным риском развития атеросклероза – больных сахарным диабетом, гипертонией, тех, кто курит или имеет высокий уровень холестерина по генетическим причинам, значительно выше и риск перечисленных мною осложнений – инфаркта, инсульта и т. д. Именно пациентам из этих групп рекомендуется снижать уровень «плохого» холестерина до новых, более низких уровней, чем было принято раньше.

— Какие методы снижения холестерина существуют – медикаментозные и, может быть, народные?

— Из «народных» средств это, безусловно, диета с пониженным содержанием холестерина. Опять же, не полностью безхолестериновая. Узнать, в каких продуктах много холестерина, можно в интернете или у диетолога. В общем можно сказать, что это продукты, содержащие большое количество животных жиров, именно животных, а не растительных. Это могут быть молочные продукты, мясные, это могут быть и углеводы, которые в итоге перерабатываются в холестерин. Это первое: диета плюс регулярные физические упражнения, аэробные нагрузки.

А по поводу медикаментозных методов. Сегодня у нас есть препараты более раннего поколения – всем известные статины. Основная масса наших пациентов получает именно эти таблетки, они работают довольно неплохо. Механизм действия статинов –снижение синтеза холестерина, его производства в печени.

Есть также новая группа лекарств, которая появилась где-то 5 лет назад, препараты в уколах, которые обладают гораздо большим, чем статины, потенциалом снижения «плохого» холестерина. Они работают по другому принципу, при котором вырабатывается большое количество рецепторов, захватывающих холестерин. Эти препараты на сегодняшний день мы используем, к сожалению, не слишком широко из-за их высокой цены.

— Они не входят в государственную корзину лекарств?

— Входят, но в очень ограниченном перечне случаев. Очень немногим пациентам доступны эти препараты в рамках именно этой корзины. Более широкий круг пациентов может получить их при помощи дополнительных страховок больничных касс, но даже в этом случае личное участие составит порядка 300 шек. в месяц. Один из этих препаратов называется Пралуент, он существует в дозировках 75 и 150 мг, а второй – Репата, у него есть только одна дозировка – 140 мг.

— Есть ли уже данные о влиянии уровня холестерина на тяжесть заболевания коронавирусом?

— Пока у нас нет таких данных. Мы на сей день вообще не располагаем достаточным количеством информации о влиянии различных факторов на коронавирус. Известно, что пациенты с сахарным диабетом, гипертонией или ишемической болезнью сердца являются группой риска, при госпитализации с ковидом у них более плохие исходы. Естественно, что опосредованно в эту группу входят и пациенты с высоким уровнем холестерина в крови.

— Можно ли делать прививку от коронавируса тем, кто страдает от повышенного уровня холестерина?

— Высокий уровень холестерина не является противопоказанием для прививки. Есть другие противопоказания, их очень немного. А тем, у кого повышен холестерин, наоборот даже желательно её сделать.

 

Беседовал Алексей С. Железнов

Игры иммунитета

Как коронавирус и аутоиммунное заболевание влияют друг на друга

«Неужели кроме коронавируса в мире не осталось других болезней?», — задаются сегодня вопросом многие. И это вполне правомерно. Конечно, пандемия занимает все внимание общества, полосы газет и сайтов, эфирное время телеканалов, но миллионы людей по-прежнему мучатся от тысяч других заболеваний.

Некоторые из них, в частности, аутоиммунные, повышают риск заражения коронавирусом. Аутоиммунных заболеваний множество, среди них есть более распространенные, такие как ревматоидный артрит, псориаз, рассеянный склероз, и редкие, например, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП). 

— ТТП – это довольно редкое заболевание, которое также называют синдромом Мошковица, — рассказывает доктор Олег Пиковский, гематолог, директор института переливания крови в медицинском центре «Сорока». — В основную группу риска входят молодые беременные женщины, но ТТП может развиться у каждого, в любом возрасте. Она бывает как врожденной, так и приобретенной.

ТТП входит в группу аутоиммунных заболеваний, т. е. болезней, при которых функция иммунной системы нарушается, и она вырабатывает антитела к белкам и тканям собственного организма. Мы не знаем, что именно является триггером, запускающим болезнь.

При возникновении ТТП организм вырабатывает антитела к белку ADAMTS-13, и в результате начинается процесс тромбоза во многих мелких сосудах. Это становится причиной нарушения функций жизненно важных органов и в первую очередь – центральной нервной системы.

Доктор, каковы главные симптомы ТТП?

— Проблема в том, что симптомы в начале болезни – неспецифические, нет чего-то характерного. Например, головная боль, слабость, могут возникать неспецифические боли в животе или грудной клетке. Иногда отмечаются симптомы, которые являются результатом нарушения работы определенных участков мозга, такие как ухудшение зрения или речи (как при инсультах) или спутанность сознания.

Когда тромбоциты начинают разрушаться и их число снижается, на коже появляется сыпь, такие маленькие кровоподтеки, они называются пурпура. Отсюда и название болезни – тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.

Через какое-то время развиваются более серьезные симптомы: боли, судороги, потеря сознания, почечная недостаточность.

Что должно побудить человека обратиться за консультацией к врачу?

— «Красные лампочки» – это нарушения сознания, речи, зрения (более серьезные, чем обычно) плюс сыпь на коже. Если вы чувствуете, что ваше недомогание вышло за пределы среднего, обычного – нужно обратиться к врачу. Скорее всего, вы попадете к семейному доктору, а он после проверок крови направит вас к специалисту в больнице.  

Кто входит в группу риска?

Эта болезнь может быть осложнением при других заболеваниях, в частности, инфекционных, онкологических, а также при беременности.   

Как эта болезнь диагностируется?

— ТТП очень опасна и, если её не лечить, смертность может достигать 90%. Вместе с тем диагностировать болезнь довольно легко по анализу крови: в нем мы увидим пониженные тромбоциты. А также в мазке мы видим расщепленные красные клетки, их разрезают микротромбы, которые образовались в сосудах. Плюс, различные показатели в анализе химии крови, которые возникают при гемолизе. И тогда срочно нужно начинать лечение. Если диагноз подтверждается, мы проверяем уровень белка ADAMTS-13.

Есть ли лекарства против этого недуга?

— Мы можем разделить лечение на несколько этапов. Первое и самое срочное, что мы делаем, – плазмаферез, процедура обновления и очищения крови. Это довольно сложная процедура, но она есть во всех больницах. Во время неё плазма крови, которая содержит антитела и не содержит нужный нам белок, извлекается из организма и вместо нее вводится плазма здоровых людей. Практически сразу наступает улучшение. Но аутоиммунный процесс продолжается, поэтому мы даем лекарства, которые подавляют выработку патологических антител. Это стероиды, а также препарат ритуксимаб — антитело, которое прикрепляется к клеткам иммунной системы и прекращает выработку патологических антител. Когда уровень тромбоцитов в крови начинает повышаться, даем противосвертывающие средства.

Большинство людей выздоравливает, но около 5% пациентов не реагирует на все перечисленные виды лечения. До последнего времени у нас не было препаратов, которые могли бы им помочь. Недавно появилось новое лекарство – каплацизумаб (Кабливи), которое, во-первых, очень сильно сокращает время процедуры плазмафереза, а во-вторых, может быть использовано для лечения больных, не реагирующих на все виды терапии, которыми мы обладаем. Оно очень эффективно. Этот препарат уже зарегистрирован в Израиле, разрешен для использования и сейчас ждет решения ближайшей комиссии по расширению корзины медицинских услуг.

Важно отметить, что до того, как в конце 80-х годов появилась процедура плазмафереза, смертность от ТТП составляла 90%. Потом снизилась до 20%. Сейчас, когда добавились лекарства, модулирующие функционирование иммунной системы, смертность упала ниже 10%. Но все равно, случается, что болезнь быстро прогрессирует или пациент поздно обращается к врачу. Тогда, чтобы все начало работать как следует, мы должны использовать новое лекарство – Кабливи.

Есть вероятность, что вообще изменится весь подход к лечению ТТП. Это уже произошло с очень многими заболеваниями, как онкологическими, так и не онкологическими. И возможно, что ТТП тоже будет в ряду тех болезней, подход к лечению которых кардинально меняют новые препараты. Мы узнаем это через несколько лет.

Какой совет вы могли бы дать людям, которые находятся в группе риска?

— ТТП — довольно редкая болезнь. Но всегда есть маленький шанс, что вы можете с ней столкнуться. Поэтому, если вы замечаете симптомы, которые я назвал выше, лучше обратитесь к врачу, сделайте общий анализ крови. Эту болезнь можно вылечить, если вовремя начать с ней бороться.

— Представляет ли коронавирус повышенную опасность для больных ТТП?

— Больших исследований непосредственно с людьми, страдающими ТТП, пока не проводилось, но поскольку это заболевание связано с нарушением свёртываемости крови и его лечение часто приводит к снижению иммунитета, то заражение коронавирусом в период болезни будет опасным. В литературе появилось несколько сообщений о людях, которые выздоровели от ТТП, но болезнь вернулась после заражения коронавирусом.

— Можно ли пациентам с ТТП делать прививку от коронавируса?

— Тем, кто выздоровел, можно и даже рекомендуется.

 

Беседовала Александра Адлер

 

Сахарный диабет в цифрах и фактах

14 ноября – Всемирный день борьбы с диабетом

 

Уже почти три десятилетия в ноябре проводится Всемирный день борьбы с диабетом, который был учрежден Международной диабетической федерацией и Всемирной организацией здравоохранения из-за угрожающих масштабов распространения этой опасной болезни во всем мире. До появления коронавируса сахарный диабет называли одним из бичей XXI века, и он останется таковым также после окончания нынешней пандемии.

Предлагаем вашему вниманию интересные цифры и факты о сахарном диабете и борьбе с этим заболеванием.

  • Согласно данным ВОЗ, сахарный диабет находится на 7 месте в мире среди причин смертности и поражает почти каждого 11-го человека.
  • По статистике этой организации, в 1980 г. в мире было 108 млн больных, а в 2014 уже 422 миллиона.
  • В Израиле сейчас насчитывается около 500 тыс. диабетиков и примерно столько же человек в состоянии пред-диабета.
  • У 90% пациентов диагностируется сахарный диабет 2-го типа, который в значительной мере является результатом излишнего веса и физической инертности.
  • Согласно данным израильского минздрава, порядка 50% жителей страны страдают избыточным весом и 25% — ожирением, что напрямую ведет к диабету.
  • Наличие сахарного диабета у отца или матери увеличивает риск заболеть на 30%, если больны оба родителя – на 50%.
  • Распространенное мнение, что злоупотребление сладким ведет к сахарному диабету, – это миф. Источниками опасных углеводов являются также рис, макаронные изделия и даже гречка, вопрос лишь в их количестве.
  • В районах, где люди меньше осведомлены о мерах профилактики болезни и ниже социально-экономический статус населения, заболеваемость сахарным диабетом выше.
  • У взрослых людей с диабетом риск развития инфаркта и инсульта повышается в 2-3 раза.
  • С диабетом могут быть связаны 2,6% случаев слепоты во всем мире.
  • На начальных стадиях заболевание обычно протекает бессимптомно и может быть обнаружено только с помощью анализа крови.
  • Диабет можно лечить, а его осложнения предотвращать или отдалять с помощью диеты, физической активности, медикаментов, регулярных проверок и лечения осложнений.
  • Физическая активность сжигает избыточную глюкозу в организме подобно инсулину, помогает снизить массу тела, повышает тонус.
  • Изменение образа жизни способно нормализовать уровень сахара, однако следует помнить, что от диабета невозможно излечиться полностью.
  • 11 января 1922 года была сделана первая в мире инъекция инсулина. Правда, препарат оказался недостаточно очищенным, и это привело к развитию аллергии. 23 января тому же пациенту была введена вторая доза инсулина. На сей раз успех был полным: у больного перестал прогрессировать диабет.
  • В 1923 году первооткрывателям инсулина Фредерику Бантингу и Джону Маклеоду была присуждена Нобелевская премия по физиологии и медицине.
  • В последнее время для лечения некомпенсированного диабета 2-го типа стали применять новый метод лекарственной терапии: инъекции препарата, который объединяет сразу два эффективных гипогликемических средства – базальный (длительного действия) инсулин и аналог GLP1 (глюкагоноподобный пептид).
  • Комбинированные препараты инсулина и GLP1 в одной инъекции входят в израильскую корзину лекарств и назначаются пациентам, отвечающим определенным критериям.

 

Ирина Щукина

Дышать свободно

Что такое полипы в носу и насколько они опасны. Рассказывает врач

«То, что нас не убивает, делает нас сильнее», — гласит народная мудрость. Вот только к болезням она никак не относится: существует множество заболеваний, которые не убивают нас, но мучают, причиняют страдания и сильно ухудшают качество жизни. К счастью, современная медицина борется с ними, и достаточно успешно.

Одной из таких болезней является полипоз. Им страдает около 2% населения Земли, и Израиль здесь не исключение. Об этом заболевании и борьбе с ним мы поговорим с доктором Аркадием Якиревичем, старшим врачом лор-отделения больницы им. Шиба «Тель а-Шомер».

— Доктор, большинство из нас слышали про полипы в носу. Они мешают дышать, и иногда их даже удаляют. А что это вообще за заболевание и чем оно грозит?

— Правильное название этого заболевания – хронический риносинусит с полипами. Существуют разные его подвиды, но все они характеризуются общим феноменом: разрастанием слизистой оболочки носа, образующей наросты – те самые полипы. Это не опухоль, а чрезмерно утолщенная слизистая оболочка, которая затрудняет дыхание, приводит к насморку, ухудшает обоняние, что, в свою очередь, ведет к ухудшению восприятия вкуса еды и напитков. Это часто становится причиной ночного храпа, вплоть до остановок дыхания во сне. В редких случаях пазухи носа настолько блокируются, что в них начинается развитие вторичных инфекций.

Стоит отметить, что иногда полипы у взрослых людей путают с так называемыми полипами у детей, которые на самом деле являются увеличенными аденоидами. Это совершенно другое заболевание. У детей и молодежи до 20 лет хронический риносинусит с полипами бывает крайне редко и, как правило, на фоне других заболеваний, таких как муковисцидоз. Этотребует дифференциальной диагностики и соответствующего лечения.

— Кто подвержен этому заболеванию? Кто входит в группу риска?

У медицины нет точного ответа на это вопрос. По всей видимости, вызывается оно многими факторами. Известно, что часто встречается сочетание полипоза и аллергии, полипоза и бронхиальной астмы. Среди факторов риска рассматривается также вопрос наследственности, но это пока не доказано. Очень тяжелая форма наблюдается при сочетании астмы, аллергии на аспирин и полипоза. Если у человека есть аллергия на аспирин, высока вероятность, что у него рано или поздно разовьются астма и полипоз – либо что-то одно, либо и то, и другое. Мы всегда делаем пациентам проверки на наличие фоновых заболеваний, в частности на аллергию. И зачастую не находим у них никаких причин для появления полипов, но факт налицо – человек страдает от них.

— А какие симптомы должны человека насторожить и побудить обратиться к врачу?

— Постепенное ухудшение дыхания через нос, особенно если это не связано с перенесенным респираторным заболеванием. Или если такое заболевание было, но уже полностью прошло. Ухудшение обоняния также должно насторожить человека. Разумеется, постоянный насморк – это тоже симптом, но у него бывает масса причин, потому ориентироваться важно на первые два признака.

— А какие методы лечения существуют? Только ли операция? Мы слышали, что после удаления полипы могут вырасти снова?

— Да, могут. Как и любое хроническое заболевание, хронический риносинусит с полипами лечится консервативными методами. И во многих случаях их достаточно. Речь в первую очередь идет о стероидных препаратах в форме спрея. Если это лечение неэффективно, а состояние пациента не является удовлетворительным, назначаются стероиды в виде таблеток или уколов. Если стероиды пациенту противопоказаны – у него диабет, повышенное давление или другие противопоказания, или если все методы не дали необходимого результата, тогда речь может идти об операции. Проводится томография, чтобы стало ясно, что и как необходимо удалять, и человека направляют на операцию, где его носовые пазухи полностью очищают, что позволяет в дальнейшем использовать те же консервативные методы — применение спрея, чтобы не произошло рецидива. Потому что это хроническая болезнь и окончательному исцелению, увы, не подлежит. Иногда ее называют «астма носа».

В последние годы появились современные биологические препараты, такие как Дупиксент. Я был в группе израильских врачей, участвовавших в его международном исследовании, и результаты оказались потрясающими. Из страдающих сегодня хроническим риносинуситом с полипами израильтян нескольким сотням человек показано современное биологическое лечение. К сожалению, биологические препараты дорогие и пока не входят в «корзину медикаментов» по показанию риносинусита с полипами. Поэтому мы используем их только в случаях, когда ясно, что операция не поможет, или если пациент уже перенес одну, две, три операции, а полипы вновь и вновь появлялись. Получить согласие больничных касс на оплату биологических препаратов‎ сегодня сложно и требует прохождения множества этапов. Если их внесут в «корзину медикаментов», что мы надеемся увидеть в 2021 году, врачам будет проще их назначать.

 

Беседовал Алексей С. Железнов

Артрит не спит

Эпидемии, даже самые серьезные, приходят и уходят, а хронические заболевания, изнуряющие людей годами, остаются. Об эпидемиях все пишут, говорят, ищут лекарства, разрабатывают вакцины. А в это время миллионы людей в мире страдают от таких болезней, как ревматоидный артрит. Боли, ограниченность движений, невозможность нормально взять что-то в руку… И хотя о таких недугах сейчас писать не модно, но медицина продолжает бороться и с ними, находя новые пути лечения и облегчения страданий.
Сегодня мы побеседуем об этом с профессором Глебом Слободиным, заведующим ревматологическим отделением медицинского центра «Бней-Цион» в Хайфе.

— Доктор, ревматоидный артрит обычно считается спутником пожилых людей. Верно ли это?

— Не совсем. Ревматоидный артрит – это распространенное заболевание, которое чаще встречается у женщин. Раньше, лет 70-80 назад средний возраст его появления был 30-40 лет. В последние десятилетия мы видим, что начало болезни сильно отодвинулось – иногда до 70-80 лет. У меня есть даже 90-летние пациенты, которые только начали страдать этим заболеванием.

— С чем это связано? С изменением образа жизни? Увеличением её продолжительности?

— Наверное, это самое логичное объяснение.

— Кто входит в группу риска этого заболевания и каковы его первые проявления?

— Есть 2 основных фактора возникновения ревматоидного артрита. Первый из них – генетический. Есть определенные последовательности аминокислот в определенных генах, и если человек получил по наследству эту особенность, его организм как бы ждет внешнего воздействия, чтобы болезнь вышла наружу. Мы точно знаем, что воздействуют и приводят к возникновению РА курение и воспаление десен (пародонтоз). Но часто болезнь появляется у людей, которые не курят и не страдают от пародонтоза, поэтому мы говорим, что это лишь часть из многих факторов, которые могут привести к развитию болезни.

— Это может произойти на почве профессиональной деятельности?

— Есть очень много разных заболеваний суставов – более 150, а кто-то говорят и о 180, и некоторые из них действительно могут возникать из-за сферы деятельности, работы. Но именно РА считается связанным не с профессиональной деятельностью, а с повышенной активацией иммунной системы, которая и приводит к развитию заболевания.

— То есть это может быть своеобразным осложнением другой болезни, которой человек страдает?

— Мы знаем, что у людей, страдающих каким-то аутоиммунным заболеванием, нередко появляется вторая или третья болезнь иммунной системы. Если в иммунной системе происходит процесс повышенной активации, это может отражаться на других системах организма, в том числе, это часто затрагивает суставы.

— А каковы первые признаки, симптомы, указывающие на появление РА?

— Как правило, ревматоидный артрит развивается медленно, он не появляется в один день. Люди жалуются на боли в суставах, чаще всего – в суставах пальцев, кистей рук. Появляется утренняя скованность, когда после сна тяжело сжать или наоборот разжать кулаки. Иногда, особенно у пожилых людей, болезнь может начаться остро, с задействованием плечевых и тазобедренных суставов. У молодых это все же чаще начинается с суставов рук, иногда суставов ног.
Пожилым людям иногда очень трудно поставить диагноз, потому что эти симптомы могут вызывать и другие заболевания и даже сочетания разных болезней. А во-вторых, некоторые заболевания могут иметь так называемое атипичное течение, что затрудняет постановку диагноза.

— Как же диагностируют ревматоидный артрит?

— У нас в ревматологии почти нет лабораторных тестов или исследований, которые могут однозначно сказать – да или нет. Поэтому обычно ревматолог ставит диагноз, как будто собирает паззл или мозаику – из анамнеза (истории болезни), физического осмотра суставов, лабораторных обследований (некоторые из них могут сигнализировать, что это наверняка или почти наверняка РА). Хотя порой анализы обманывают: примерно у 30% людей с ревматоидным артритом лабораторные тесты могут быть абсолютно нормальными. И даже маркеры воспаления – СОЭ и CRP – тоже могут быть нормальными. Часто из-за этого происходят ошибки.

И наконец, есть еще разные виды снимков, которые можно сделать: обычный рентген на ранней стадии РА малоинформативен, изменения появляются по меньшей мере через полгода-год, иногда через 2-3 года. В последнее время стали применять ультразвук, на УЗИ можно увидеть наличие воспаление в суставах, но это не всегда ревматоидный артрит. Болезней суставов очень много и они похожи друг на друга. Поэтому нет какого-то одного метода диагностики ревматоидного артрита. Каждый пациент – как отдельная детективная история.

— А чем грозит развитие этой болезни и существуют ли эффективные методы лечения?

— У ревматоидного артрита есть 2 основных негативных аспекта. Первый – это боли, скованность движений и качество жизни, которое у пациента с активным заболеванием может быть довольно низким. Очень тяжело каждое утро просыпаться с болью, когда невозможно разжать руки, когда нужно проснуться за час-полтора до выхода на работу, чтобы немного размяться. Некоторые просыпаются и спешат сразу сделать теплые ванночки для рук, чтобы хотя бы налить себе чашку кофе. Второй аспект болезни – это то, что со временем воспалительные молекулы могут разъедать хрящ, вызывать эрозии в костях. У людей, которые болеют ревматоидным артритом 5, 7, 10 лет – у кого-то раньше, у кого-то позже – появляются деформации рук, пальцы становятся менее функциональными. К сожалению, это случается у 30-35% больных ревматоидным артритом. Но в последние 15-20 лет существуют методы лечения, которые довольно эффективны, и одно из их неоспоримых преимуществ состоит в том, что они практически полностью предотвращают возникновение эрозии и деформации.

— Это какое-то новое направление в лечении?

— Совершенно верно. Эти новые препараты называются биологическими лекарствами, потому что они воздействуют на биологический процесс развития заболевания. Чаще всего они направлены против какой-либо одной специфической молекулы или какого-то белка на поверхности клетки иммунной системы, которая вызывает повреждение, лекарство нейтрализует эту молекулу или эту клетку.

Это достижение науки и технологии. Ученые выяснили, какие молекулы играют главную роль в развитии болезни, разъедают хрящи, и разработали лекарства, способные нейтрализовать эти молекулы. Даже если эти препараты не полностью помогают устранить боли, и люди продолжают жаловаться на неприятные ощущения в суставах, то долгосрочные изменения и повреждения суставов биологические лекарства все равно предотвращают.

Биологическое лечение следует отличать от химиотерапии – люди иногда думают, что это одно и то же. Но химиотерапия убивает клетки, в том числе и здоровые, а биологические препараты никаких клеток не убивают, в большинстве случаев, а специфически нейтрализуют молекулы, они более узконаправлены.

— Подходит ли такое лечение для всех больных ревматоидным артритом? И легко ли их получить у нас, они включены в корзину лекарств?

— Эти препараты включены в корзину медицинских услуг. Пациенты, которым они необходимы, получают их без проблем во всех больничных кассах. Эти лекарства обычно назначают людям с ревматоидным артритом средней тяжести или тяжелым. Люди с легкой степенью РА обычно хорошо реагируют на стандартные противовоспалительные лекарства. Самый известный препарат, с которого мы называем лечение ревматоидного артрита, называется метотрексат, и ему уже 40 лет. Он очень хорошо себя зарекомендовал. А на продвинутой стадии, чтобы добиться эффекта, используются новые биологические препараты, их несколько.

Если состояние пациента не улучшается на фоне лечения метотрексатом или другими стандартными противовоспалительными средствами, ему положено получить от больничной кассы разрешение на биологические лекарства.

—  Спасибо, доктор!

 

Валерия Иткина

Эффективное лечение атопического дерматита теперь доступно и детям с 6 лет

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) впервые утвердило применение биологического препарата Дупиксент (дупилумаб) для лечения средней и тяжелой формы атопического дерматита у детей 6-11 лет, состояние которых не удается улучшить с помощью местного лечения, или в случаях, когда такое лечение не рекомендуется. Дупиксент стал единственным биологическим препаратом, одобренным для этой группы пациентов.

При принятии решения FDA опиралось на результаты третей фазы исследования, изучавшего эффективность и безопасность терапии Дупиксентом в комбинации с кортикостероидами местного применения (TCS) по сравнению с лечением одними только кортикостероидами. В исследовании участвовали дети с тяжелым атопическим дерматитом. В результате у маленьких пациентов, получавших Дупиксент и TCS, наблюдалось значительное улучшение состояния.

Атопический дерматит — это хроническое воспалительное заболевание кожи, которым страдают 10-15% всех детей. Средняя и тяжелая форма этого недуга сопровождается сыпью, которая может покрывать большую часть тела, раздражением и сухостью кожи, трещинами, покраснениями, образованием коросты и выделениями. Сильный постоянный зуд, способный быть просто мучительным, является одним из наиболее неприятных для пациентов симптомов.

Три четверти участников упомянутого исследования, получавших Дупиксент, достигли как минимум 75% улучшения общего заболевания, а в среднем улучшение составило примерно 80%.  Другие показатели эффективности лечения Дупиксентом в комбинации с TCS в сравнении с монотерапией TCS: чистая или почти чистая кожа – у более чем в 2 раза большего количества детей, уменьшение зуда более чем в 4 раза.

Дупиксент представляет собой полностью человеческое моноклональное антитело, которое ингибирует передачу сигналов белков интерлейкина-4 (IL-4) и интерлейкина-13 (IL-13) и не является иммунодепрессантом. Данные клинических испытаний препарата показали, что IL-4 и IL-13 являются ключевыми факторами воспаления 2-го типа, которое играет главную роль в развитии атопического дерматита, астмы и хронического риносинусита с назальным полипозом. Во всем мире уже более 150 000 пациентов прошли курс лечения Дупиксентом.

«Мы продолжаем изучать возможность применения Дупиксента даже у детей младшего возраста — от 6 месяцев до 5 лет с неконтролируемым атопическим дерматитом средней и тяжелой степени, а также у детей с неконтролируемой персистирующей астмой. Кроме того, мы исследуем его действие при других заболеваниях, вызванных воспалением 2 типа, включая эозинофильный эзофагит, пищевые и экологические аллергии, хроническую обструктивную болезнь легких и некоторые другие дерматозы», — говорит руководитель исследований Джордж Д. Янкопулос, доктор медицинских наук, соучредитель, президент и главный научный сотрудник биотехнологической компании Regeneron.

Ольга Биньямин