Детские болезни, недетская проблема

Количество детей, переносящих эту инфекцию в возрасте до 1 года, доходит до 70%, а в течение первых двух лет жизни инфицируется практически каждый. Ежегодно в израильские больницы попадает около 3000 «подхвативших» этот вирус младенцев, он причина номер один для госпитализации детей на первом году жизни зимой. При этом большинство родителей даже не слышали ни о самом вирусе, ни о прививке от него.

Респираторно-синцитиальный вирус (РСВ) – это сезонный вирус, который является наиболее частой причиной заболеваний органов дыхания, особенно у новорожденных и детей раннего возраста. По оценке ВОЗ, опубликованной на портале PubMed, в пик сезона заболеваемости на долю РСВ приходится более 60% острых респираторных инфекций у детей вообще и более чем 80% инфекций нижних дыхательных путей у детей в возрасте до года. К сожалению, уровень летальности среди недоношенных младенцев тоже высок – от 1 до 5% случаев смертности от общей цифры рождаемости в год. И ежегодно в мире около 2,1 миллиона детей в возрасте до пяти лет нуждаются в госпитализации в результате заражения РСВ.

В Израиле вирус активен в зимний сезон, с ноября по март. Заражение обычно происходит не воздушно-капельным путем (при кашле или чихании), а при более длительном и тесном контакте. Симптомы заболевания похожи на обычную простуду: повышенная температура, насморк, кашель. Как правило, оно протекает в легкой форме и проходит через пять-семь дней, однако иногда заражение вирусом РСВ перерастает в более серьезное заболевание нижних дыхательных путей (бронхиолит) или легких.

Лечение РСВ, которое доступно сейчас в Израиле, это вакцинация. Прививки назначают только недоношенным младенцам и детям из групп риска, определенных Министерством здравоохранения. В частности, детям с врожденным пороком сердца, со сниженным в результате наследственных проблем или определенных заболеваний иммунитетом и т.д. Это пассивная вакцина, которая обеспечивает ребенка «готовыми» антителами, не стимулируя его иммунную систему. Именно поэтому прививки делают один раз в месяц с ноября по март. Соответственно для вакцинации каждого ребенка из группы риска в первые два года его жизни требуется десять инъекций: 5 – в первый зимний сезон и еще 5 – во второй.

Однако в последнее время появилась новая вакцина от вируса РСВ, которая вводится однократно и обеспечивает защиту детей на протяжении всего критического периода. Проверке её эффективности было посвящено исследование, опубликованное в журнале The New England Journal of Medicine (NEJM) 28.12.23.

В исследование были включены 8058 младенцев в возрасте до одного года из Великобритании, Франции и Германии, родившихся до сезона РСВ. Исследователи разделили их на две группы: младенцам из первой сделали новую вакцину под названием нирсевимаб. А вторая группа получала стандартную терапию. В результате в первой группе лишь 11 детей (0,3%) были госпитализированы в связи с осложнениями вируса РСВ. А в группе, где детей лечили стандартным способом (то есть, они не получали тот или иной препарат), 60 малышей (1,5%) попали в больницу из-за осложнений, вызванных вирусом.

По мнению исследователей, вакцина смогла снизить риск госпитализации малышей до 12-месячного возраста с шести случаев на 1000 младенцев до одного случая на 1000 младенцев. Эти данные позволили сделать вывод, что вакцинация детей от РСВ на первом году жизни позволяет уменьшить риск госпитализации в результате заражения этим распространённым вирусом на 83,2%.

Новая вакцина – совместная разработка фармацевтических компаний Sanofi и AstraZeneca. Она тоже работает по принципу пассивной вакцинации, но ее огромным преимуществом является возможность предотвратить заболевание всего одной инъекцией. В 2022 году вакцина получила одобрение Европейского агентства по лекарственным средствам, а в июле 2023 года была одобрена Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA).

По мнению израильских педиатров, вакцинировать от РСВ следует всех детей. Их опыт говорит, что большинство госпитализаций приходится вовсе не на младенцев, родившихся раньше срока и получающих прививки. Вирус представляет опасность для всех детей и становится причиной непомерной нагрузки на педиатрические отделения больниц зимой. Некоторых малышей приходится помещать в реанимацию и, к сожалению, не всех из них удается спасти. Проводившиеся в прошлом исследования показали, что даже после выведения вируса из организма зачастую остаются последствия в виде вторичных инфекций и других проблем, особенно в первые шесть месяцев жизни младенцев, когда их дыхательные пути все еще очень узкие. В июле 2023 Ассоциация педиатров Израиля даже опубликовала документ с изложением своей позиции, где она рекомендует заменить существующую вакцину новой и сделать ее доступной для всех детей в возрасте до года, в отличие от нынешней ситуации, когда прививка финансируется государством только для недоношенных детей и групп риска, в основном из-за бюджетных и логистических ограничений.

Однако в государственную корзину медикаментов на 2024 год эта вакцина не вошла. Заведующая отделением инфекционных заболеваний медицинского центра им. Шиба профессор Галья Рахав сказала в интервью на радио 103FM, что она считает такое решение нелогичным. По ее мнению, необходимо разделить корзину лекарств и корзину вакцин, поскольку нельзя ставить на одну доску здоровье общества и лечение, продлевающее жизнь, и объединять лекарства, которые могут добавить пару месяцев жизни, с вакцинами от серьезных болезней, которые предотвращают заболеваемость и ужасные страдания.

Л. Дзякович

 

Фотография: Freepik

Пришло время открыто говорить об эндометриозе, это реально спасет многих женщин!

Депутат Кнессета от «Еш Атид» Татьяна Мазарская: Пришло время открыто говорить об эндометриозе, это реально спасет многих женщин!

Шани Ядай: «Каждая десятая женщина страдает эндометриозом — тяжелым хроническим заболеванием, вызывающим ужасные боли, нарушение фертильности и ухудшение качества жизни».
Я тоже одна из десяти, кто страдает от болей с 12 лет, когда название этой болезни было известно лишь нескольким врачам в мире. Диагноз эндометриоз мне поставили только к 30 годам!»
Шани, упомянутая в статье, супруга Хагая, моего пресс-секретаря, я знаю от Шани и других молодых женщин о страданиях, мучениях из-за болезни, о трудностях диагностики, об ужасных болях и борьбе за то, чтобы родить ребенка. Мне тоже все знакомо из моей личной истории.
Пора в Израиле открыто говорить об этой проблеме и решать ее!
Эндометриоз должен быть признан серьезным заболеванием, а сохранение фертильности должно быть включено в корзину лекарств. В большинстве случаев оперативное вмешательство, как способ лечения заболевания, вредит фертильности. В сегодняшней ситуации только после операции женщины имеют право на финансирование консервативного лечения.
Мы должны это изменить! Право на финансирование лечения не может зависеть от нарушения фертильности. Корзина здоровья должна включать в себя лечение для сохранения фертильности у женщин, страдающих эндометриозом, еще до операции и гарантировать им возможность иметь детей.
Многие женщины не могут позволить себе дорогостоящее лечение, и это вопиющая несправедливость!
Мы должны больше инвестировать в исследования этого заболевания и вести разъяснительную работу. Многие женщины страдают долгие годы, не зная о причинах, пока им не поставят правильный диагноз, и это причиняет много лишних страданий.
Помимо боли и медицинских осложнений, болезнь также влияет на карьеру, отношения и социальные связи и может принести ущерб во всех сферах жизни вплоть до общей дисфункции. Мы должны поддерживать борющихся с этой болезнью женщин, они настоящие героини, и мы должны быть рядом с ними.
Ассоциация «Эндометриоз Израиль» совершает святое дело. Они сражаются за права больных женщин и сопровождают их в длительном и трудном пути борьбы с болезнью.
В наших силах помочь этим женщинам – а значит мы должны помочь!

Усиленная защита от гриппа для пожилых

После выделения специального бюджета на профилактику заболеваемости гриппом среди пожилого населения люди в возрасте 75 лет и старше смогут получить прививку новой высокодозированной вакциной

Грипп – знакомое каждому заболевание, которого большинство из нас, в принципе, не очень-то и боится, хотя о связанных с ним осложнениях и даже возможности летального исхода известно широко. Ежегодно десятки миллионов человек во всем мире заболевают гриппом, от четверти до половины миллиона умирают от него и от 3 до 5 миллионов переносят его тяжело.

Эффективных противогриппозных средств до сих пор не найдено, зато уже давно существуют вакцины. И пусть их эффективность в разные годы отличается, поскольку вирусы гриппа быстро мутируют, но все же прививки и возникающий благодаря им коллективный иммунитет помогают снизить распространение болезни и защитить наиболее уязвимые категории людей – пожилых и страдающих хроническими заболеваниями.

В Израиле прививки от гриппа давно стали рутинной процедурой. Каждую осень больничные кассы напоминают нам о необходимости вакцинации, но за последний год число привитых упало почти на 20%.

ТРЕВОЖНАЯ СТАТИСТИКА: в 2023 году лишь 45% израильтян в возрасте 65 лет и старше получили прививки от гриппа (в предыдущем году — 53,6%). А в целом вакцинацию в больничных кассах прошли 1,145 миллиона человек, что составляет 12% населения. И это при том, что по оценкам исследователей для достижения коллективного иммунитета необходимо вакцинировать примерно 80% здорового населения и 90% людей из групп риска!

Обычная прививка от гриппа защищает молодых людей на 70–100%, а пожилых на 30–60%. С возрастом иммунитет снижается, и для защиты организма пожилого человека требуются более сильные средства. И уже достаточно давно были разработаны вакцины, содержащие в 4 раза больше антигена, чем обычные. Их называют высокодозированными – High-Dose или HD. В большинстве западных стран они рекомендуются в качестве стандарта для профилактики гриппа у людей в возрасте 65 лет и старше, поскольку многочисленные исследования подтвердили их более высокую эффективность по сравнению с обычной вакциной против гриппа. В частности, согласно исследованию, опубликованному журналом The New England Journal of Medicine (NEJM), высокодозированная вакцина обеспечивает 24,4% дополнительной защиты для пожилых людей, что особенно важно для пожилых людей, находящихся в группе риска.

В США противогриппозная вакцина HD появилась еще в 2009 году, а в Израиле лишь в 2022-м и в относительно небольших количествах, поскольку больничные кассы по экономическим причинам предпочитали использовать стандартные вакцины с наименьшей эффективностью. В августе 2023 года было принято решение прививать пожилых людей вакциной в увеличенной дозе при финансировании минздрава, но на деле министерство предоставило больничным кассам лишь 50% от необходимых сумм. Поэтому кассы закупили крайне мало вакцин этого типа – только 4% от общего числа приобретенных доз.

В инструкциях израильского минздрава на зимний сезон 2023/24 гг. указывалось, что по мнению Консультативной комиссии по инфекционным заболеваниям и вакцинации «вакцина с увеличенной дозировкой имеет преимущество из-за более высокой эффективности. Ее безопасность аналогична безопасности других вакцин». Однако рекомендации этой комиссии не являются обязательными.

С целью исправления ситуации в начале декабря 2023 года комиссия кнессета по здравоохранению провела обсуждение вопроса вакцинации против гриппа. В ходе обсуждения комиссии были представлены упоминавшиеся выше данные о существенном снижении показателей вакцинации. Свое мнение высказали приглашенные врачи и специалисты, работающие с пожилым населением.

По словам профессора Гальи Рахав, председателя Израильского общества инфекционных болезней, «все организации мира уже давно рекомендуют высокодозированную вакцину, а мы отстаем от других стран – США, Канады, Великобритании, Франции, Германии и т.д., где её используют для иммунизации людей в возрасте 65+». А председатель Объединения домов престарелых Нехи Кац добавил: «Вакцина в повышенной дозе помогает на десятки процентов усилить защиту проживающих в домах престарелых. Мы очень разочарованы тем, что решение этой проблемы существует, но мы им не пользуемся».

По результатам обсуждения министерству здравоохранения было предложено выделить специальный бюджет на вакцины HD, чтобы больничные кассы могли закупить их к следующему сезону гриппа (2024/25) для иммунизации своих пациентов в возрасте от 75 лет. Кроме того, комиссия поручила минздраву разработать многолетний план по обеспечению такими прививками всех израильтян начиная с 65 лет и провести разъяснительную кампанию для повышения осведомленности об осложнениях гриппа у пожилых людей и преимуществах вакцинации.

ЧТО ТАКОЕ HIGHDOSE ВАКЦИНА:

Это высокодозированная вакцина для иммунизации людей 65 лет и старше от вирусов гриппа типов A и B. Исследования показывают, что прививка вакциной в увеличенной дозе значительно эффективнее предотвращает заболеваемость, госпитализации и смертность среди пожилого населения.

Рандомизированное контролируемое исследование, результаты которого еще в 2014 году были опубликованы в журнале NEJM, обнаружило, что среди пациентов в возрасте 65 лет и старше, получавших вакцину HD, наблюдалось (по сравнению со стандартной прививкой) заметное снижение количества госпитализаций: из-за пневмонии – на 27,3%, сердечно-легочных проблем – на 17,9%, а общего числа госпитализаций – на 8,3%.  В другом RCT, проведенном в Дании с участием 12 477 пациентов в возрасте 65–79 лет и обнародованном в 2022 году, было установлено, что высокодозированная вакцина снижает количество госпитализаций на 64,4% по сравнению с обычной вакциной. Мета-анализ данных по 45 миллионам взрослых в возрасте 65 лет и старше за 11 сезонов гриппа показал, что использование такой вакцины помогло сэкономить 769 000 посещений врача, 520 000 госпитализаций по причине сердечно-сосудистых заболеваний и 4,6 миллиарда долларов.

Л. Дзякович

 

Фотографии: Freepik, Алексей С. Железнов

Сердце на разрыв

«Сердце не выдерживает», «сердце разбито», «сердце оборвалось» — в языке много подобных образных выражений для описания человеческих переживаний и ощущений. Но, к сожалению, в последние месяцы жителям нашей страны приходится употреблять их слишком часто.

О том, как беречь своё сердце в такой морально и физически тяжелой ситуации, мы поговорили с доктором Константином Мерзоном, специалистом в области кардиологии и терапии, старшим врачом института реабилитации сердца в медицинском центре им. профессора Шибы («Тель а-шомер»).

— Доктор, по вашим наблюдениям, увеличилось ли число обращений пациентов с кардиологическими проблемами после начала войны?

— Статистики на данном этапе еще нет, и она не скоро появится, но по результатам бесед с моими коллегами, в частности из отделения интенсивной кардиологии больницы «Тель а-шомер», я могу сказать, что число обращений в приемный покой и госпитализаций из-за инфаркта миокарда возросло. Это уже видно, хотя прошло совсем немного времени с начала войны.

— Что, по вашему мнению, стало главной причиной этого увеличения? Стресс?

— Судя по всему, стресс является не просто одним из факторов риска ишемической болезни сердца, а очень серьезным фактором, наряду с высоким уровнем холестерина в крови, сахарным диабетом и гипертонией. Проблема заключается в том, что мы не можем дать стрессу количественную оценку. Если к нам, например, приходит человек с давлением 170/110, мы говорим, что ему необходимо нормализовать давление, а если этого не сделать, то повысится риск инфаркта миокарда и инсульта головного мозга. Если к нам обращается человек с высоким уровнем холестерина в крови, мы предупреждаем, что это тоже увеличивает риск заболеваний сердца в будущем, и следует снизить уровень холестерина с помощью диеты, физических нагрузок и приема медикаментов. Если к нам приходит человек с избыточным весом, мы тоже указываем на необходимость снизить вес за счет диеты и физической активности. А вот уровень стресса мы не можем определить. Но безусловно, любая стрессовая ситуация, а сейчас весь наш народ, вся страна находятся в состоянии стресса, повышает риск развития заболеваний и ухудшает субъективные ощущения людей.

Не случайно японские авторы описали совокупность симптомов под названием «синдром такоцубо» или «синдром разбитого сердца». Он возникает, как правило, после стресса, в большинстве случае у женщин и, что интересно, назван не по имени описавших его врачей, а по имени устройства, которым в Японии ловят осьминогов. Люди поступают в больницу с жалобами на боли в области сердца и одышку, на ЭКГ обнаруживаются признаки старого обширного переднего инфаркта, на ЭКО сердца – резкое снижение его сократимости, а на коронарографии (центур) – нормальные коронарные артерии. В результате резкого и быстрого снижения сократимости сердце утрачивает присущую ему эллиптическую форму и приобретает форму баллона. Снижение сократимости сердца обычно носит временный характер, и при отсутствии повторных эмоциональных стрессов и правильном лечении его можно полностью компенсировать.

— Значит, разбитое сердце можно вылечить, и это обнадеживает! Скажите, те люди, которые к вам обращаются сейчас, страдали заболеваниями сердца еще до войны, или это новые пациенты?

— Я бы, наверное, разделил их на три основные категории. Первая – это пациенты, о которых уже известно, что они страдают ишемической болезнью сердца (ИБС), перенесли инфаркт миокарда, прошли коронарную ангиографию («центур»), поэтому их самочувствие может меняться. Вторая категория – это люди, у которых раньше не было ИБС, но у них появляются подозрительные симптомы. Третья категория – это люди, которые не страдают ИБС, но у них отмечаются так называемые «неспецифические боли». В любом случае необходимо обратиться в приемный покой или в поликлинику больничной кассы.

Симптом, который требует особенно пристального внимания, – это прежде всего боль в области сердца. Боль, связанная с коронарной болезнью, очень специфична, неслучайно раньше её называли «грудная жаба». Это даже не всегда боль, зачастую превалирует стеснение грудной клетки. Существует так называемый «признак Левина»: люди кладут руку на грудь и сжимают пальцы в кулак, как бы давая определение характеру боли. Как правило, на начальных этапах заболевания это ощущение связано с физической нагрузкой, но потом оно может возникать и в покое. Нередко оно сопровождается чувством страха, обильным потом и учащенным пульсом. В этом случае я рекомендую даже не ехать в приемный покой самому, а немедленно обратиться в скорую помощь. Если пациент, у которого действительно развивается инфаркт миокарда, сам поедет в приемный покой за рулем, и по пути у него появится опасное для жизни нарушение сердечного ритма, это будет представлять угрозу не только для него, но и для других людей. Поэтому в таких случаях необходимо вызывать скорую помощь.

Другие обращения связаны с повышением давления. Я работаю не только в больнице, но и принимаю пациентов в больничных кассах и могу сказать, что количество людей, у которых давление вышло из-под контроля, резко увеличилось. Существует большой спектр медикаментозных препаратов с широким разбросом доз, поэтому необходимо обратиться к семейному врачу или специалисту, чтобы подобрать лекарство и стабилизировать давление.

— Очень многие сейчас находятся не у себя дома, живут в новых для себя регионах. Как эвакуированным, имеющим кардиологические проблемы, вести себя, чтобы не допустить обострения?

— Во-первых, необходима дисциплина. При всей тяжести состояния, прежде всего, эмоционального, и материальных трудностей, с которыми сталкиваются эвакуированные, по возможности следует вести здоровый образ жизни и принимать все те медикаменты, которые назначил семейный врач или специалист, наблюдавший пациента по месту жительства. Но в то же время, они могут обращаться к врачам больничной кассы в новом месте, мне тоже приходилось наблюдать эвакуированных. Наша система здравоохранения, надо отдать ей должное, весьма достойно справляется с этой ситуацией, и больные получают всю необходимую помощь. Благодаря компьютеризации мы видим те обследования, которые прошли пациенты, видим результаты лабораторных анализов, все те лекарства, которые получает человек, и преемственность лечения сохраняется. Это, безусловно, является большим преимуществом.

— Среди факторов риска развития сердечных заболеваний вы назвали также повышение давления и высокие показатели холестерина. Про лекарства для снижения давления вы уже сказали, а как обстоит дело с контролем над уровнем холестерина?

— Краеугольным камнем и первичной, и вторичной профилактики ишемической болезни сердца остаются статины. Следует сказать, что статины – это те лекарства, которые, безусловно спасают жизнь, но могут негативно влиять на её качество. Люди, которые принимают статины, испытывают боли в мышцах, и прежде всего необходимо объяснять им, что это ожидаемо. Я практически ежегодно бываю на европейских конгрессах кардиологов, и там обязательно проводится несколько заседаний, на которых мы с коллегами обсуждаем, как убедить наших пациентов принимать эти препараты. Потому что так называемая непереносимость статинов – это вещь достаточно субъективная. У любого человека, который ведет достаточно активный образ жизни, могут возникать боли в мышцах, это не обязательно связано с приемом статинов, нужно определить, где причина, а где следствие.

Кроме того, существуют новые лекарства для снижения уровня холестерина, совершенный прорыв в физиологии и фармакологии. Эти препараты – ингибиторы PCSK9 – влияют на рецепторы так называемого «плохого холестерина», которые находятся в печени. Они чрезвычайно эффективны и очень хорошо переносятся, но еще недостаточно включены в корзину медикаментов. Нам приходится бороться за то, чтобы их назначать, но если врач уверен в своей профессиональной правоте, он добивается успеха. Я могу сказать с профессиональной ответственностью, что эти препараты не только помогают нам более эффективно заниматься профилактикой ишемической болезни сердца, но и сохраняют качество жизни.
На данном этапе в Израиле есть два препарата, которые включены в корзину здравоохранения или в систему страховых касс, — Praluent и Repatha, их можно использовать с высокой эффективностью как для первичной, так и для вторичной профилактики ИБС.

— Давайте вернемся к нынешней стрессовой ситуации и тем людям, которые пока не имеют кардиологических проблем. Как им избежать их появления в дальнейшем?

— Вы знаете, мне довелось пройти в Израиле специализацию и по внутренней медицине, и по кардиологии, и я могу с гордостью сказать, что кардиология – это та субспециальность внутренней медицины, где наиболее четко и наиболее последовательно выстроена система первичной и вторичной профилактики. Первичная профилактика заключается прежде всего в здоровом образе жизни – это отсутствие лишнего веса, контроль за нормальным давлением, нормальным уровнем сахара в крови и профилактика стресса. Я считаю, что даже в нынешней ситуации, при наличии обстрелов, все-таки можно заниматься физкультурой: посещать тренажерный зал или делать упражнения дома. Любой человек способен дома присесть несколько раз утром. Молодой мужчина может пару раз отжаться… Можно купить резиновый амортизатор для тренировок и заниматься с ним… Это не только улучшает физическую форму, но и помогает сбросить стресс. Физические упражнения очень положительно влияют на ментальное состояние.

Беседовала Лариса Бойко

 

Image by Freepik и личный архив врача

Война – не сахар

В такие дни, которые сейчас переживает наша страна, кажется, что все, не имеющее отношения к войне, отступает на второй план. В том числе и собственное здоровье. Сейчас нелегко даже совершенно здоровым людям, а уж тем более тем, кто страдает от хронических заболеваний. Но именно поэтому нельзя забывать, что помимо вражеских ракет свою черную работу продолжают и «тихие убийцы», как часто называют недуги, которые неявно, но верно наносят непоправимый вред организму.

Мы поговорили об этом с доктором Даниэлем Цалихиным, специалистом по семейной медицине, главным диабетологом Южного округа больничной кассы «Клалит».

 — Доктор, сейчас в Израиле происходят очень тяжелые и трагические события. Давайте поговорим о том, как чувствуют себя ваши пациенты в этой непростой ситуации, и как людям следует себя вести, поскольку сахарный диабет, как и многие другие заболевания, напрямую связаны с состоянием нервной системы.

— Конечно, наши пациенты с сахарным диабетом очень страдают в это время из-за стрессов, которые влияют в том числе и на повышение уровня сахара в крови. Из-за ситуации в стране люди меньше занимаются физической активностью, не выходят из дома. Многие были вынуждены покинуть свои дома, находятся в гостиницах, в местах, где им невозможно обеспечить питание, подходящее для больных диабетом. К нам обращаются с жалобами по поводу повышения веса и сильного роста показателей сахара. Такой страшный и длительный стресс может повлиять и на развитие диабета, и на ухудшение его компенсации. И функция диабетологов сейчас – дать четкие рекомендации, как вести себя пациенту с диабетом именно в таких очень непростых условиях.

— В чем заключаются эти рекомендации?

— Прежде всего мы рекомендуем пациентам поддерживать связь со своими лечащими врачами. Самым важным сейчас является то, что все мы – врачи, медсестры, диетологи, социальные работники – остаемся с нашими пациентами, даже если они находятся далеко от нас, в гостиницах или других местах, куда они эвакуировались.

Во-вторых, мы советуем гораздо чаще измерять уровень сахара. Если есть возможность, использовать сенсоры мониторинга уровня глюкозы, такие как «Либра». Сегодня они доступны не только пациентам с диабетом 1-го типа, но и многим больным диабетом 2-го типа, которые проходят лечение инсулином.

Каждому пациенту мы рекомендуем как можно чаще делать анализ уровня сахара в крови – и утром, и после еды, и перед сном. Это позволит заметить малейшие изменения в компенсации уровня сахара.

Что касается физической активности, мы очень рекомендуем по возможности все-таки заниматься какими-нибудь физическими упражнениями, хотя бы полчаса в день. Хотя бы немного гулять, а не сидеть дома и не оставаться один на один со своим холодильником и со своим стрессом. Это больше всего ухудшает состояние больных и убивает наших пациентов: переедание, употребление более калорийной пищи, полный отказ от низкоуглеводной или безуглеводной, малокалорийной диеты.

— А как быть тем, кто оказался в эвакуации, живет не у себя дома и не может попасть к своим врачам?

— Им следует стараться поддерживать связь с врачами по телефону. Позвонить в поликлинику, если она сейчас работает, и поговорить именно со своим семейным врачом, эндокринологом или диабетологом, чтобы получить консультацию о состоянии своего здоровья в нынешней ситуации.

Сегодня есть разные возможности провести консультацию издалека. Мы, например, консультируем пациентов, которые находятся и в центре страны, и в Эйлате, и на Мертвом море, где угодно. Как главный диабетолог Южного округа, я могу сказать, что сейчас несколько тысяч больных диабетом с юга страны находятся в эвакуации. У нас есть списки всех эвакуированных пациентов из Сдерота, Ашкелона, кибуцев и поселков вокруг сектора Газы. И мы стараемся как можно больше сами инициировать такие звонки нашим пациентам, с каждым из них наладить связь.

— И вы отмечаете ухудшение состояния их здоровья?

— Не у всех, это очень зависит от вида диабета, от лечения, но у многих ухудшилась компенсация именно в последнее время.

— А появляются ли новые пациенты? Ведь часто именно стресс вызывает заболевание, ускоряет его развитие.

— Да, стресс – это один из тех факторов, который может подстегнуть нарушение функции выработки инсулина поджелудочной железой и привести к развитию диабета. Это известный факт. Стресс в нынешней ситуации настолько серьезен и продолжителен, что мы видим увеличение количества новых пациентов с диабетом.

— Диабет ведь также зависит от наследственности. Что вы посоветуете людям, которые знают, что у них есть такая предрасположенность и оказались сейчас в стрессовой ситуации, как им уберечь себя от развития заболевания?

— Во-первых, надо проверить уровень сахара, сдать анализы. Человеку, у которого есть преддиабет или предрасположенность и отмечаются такие симптомы как постоянная жажда и усиленное мочеиспускание, он много ест и при этом худеет, обязательно следует обратиться к врачу, чтобы срочно сделать анализ крови на сахар. Во-вторых, если у человека пограничный или чуть повышенный уровень сахара, то диета, физические упражнения и иногда лекарства могут предотвратить развитие диабета, это важно знать.

— Нужно сдать обычный анализ или тот, который показывает средние данные за три последних месяца?

— Анализ на гликолизированный гемоглобин A1C не обязательно назначать человеку, у которого постоянно нормальный уровень сахара, но если есть скачки или большая разница между сахаром утром и после обеда, то его нужно сделать. Женщинам, у которых во время беременности развился диабет беременных, его следует сдать после родов. Его также сегодня рекомендуют детям, у которых в семье есть случаи диабета 1-го типа, если сахар у них немного повышен или пограничный (до 100).

— Расскажите, пожалуйста, о новинках в арсенале врачей для лечения сахарного диабета?

— Пациенты с диабетом сегодня получают совершенно другие лекарства, чем 5, 10 или 15 лет назад. Это препараты, которые повышают возможность организма противостоять осложнениям со стороны сердечно-сосудистой системы и почек, улучшают прогноз, дают человеку возможность контролировать диабет на много-много лет вперед. Они есть и в виде таблеток, и в виде уколов, которые делают раз в неделю, и т. д.

Отмечу, что эти препараты доступны сейчас и тем, кто эвакуирован. Во всех местах, где разместили людей, – на Мертвом море, в Эйлате… открылись поликлиники и аптеки «Клалит». Все эти аптеки (мы проверили) обеспечены препаратами для лечения диабета.

Что касается лечения инсулином, существуют новые виды препаратов инсулина, более концентрированных. То есть, нужно меньше единиц такого инсулина, чтобы компенсировать диабет. К тому же их можно использовать больным, страдающим заболеваниями почек и сердца. Инсулин до сих пор является одним из самых важных средств лечения сахарного диабета.

— То есть, открытие инсулина по-прежнему остается великим событием. В свое время появлялись сообщения, что будут использоваться пересадки клеток поджелудочной железы. Стало ли это сегодня реальностью?

— Среди современных методов лечения диабета есть и пересадка стволовых клеток поджелудочной железы. Это не массовое явление, конечно, обычно пересадку поджелудочной железы делают одновременно с трансплантацией почки, если человек в ней нуждается. Такие примеры есть в мире и в Израиле. Но большинству людей не требуется пересадка поджелудочной железы, им необходим постоянный контроль, наблюдение и лечение. Кроме того, сегодня есть «умные» инсулины, которые с помощью специальной системы транслируют, какое количество этого препарата получает пациент и как он действует. Существуют «умные» инсулиновые помпы, совмещенные с сенсорами, которые позволяют компенсировать диабет и первого, и второго типа. Есть много новинок.

Беседовала Лариса Бойко

Фотографии: сайт Freepik и личный архив врача

14 сентября – Всемирный день атопического дерматита

14 сентября во всем мире отмечается День атопического дерматита, главная цель которого — повысить осведомленность общества об этом заболевании кожи. Мы поговорили о нем с доктором Алиной Лозински, дерматологом из медицинского центра «Тель а-шомер».

— Скажите доктор, много ли людей болеет атопическим дерматитом в Израиле и в мире вообще?

— Общемировая статистика гласит, что атопическим дерматитом страдает от 2 до 10% взрослого населения и от 10 до 30% детей. Что касается Израиля, то в прошлом году вышла работа, основанная на исследовании «Маккаби», которое собирало данные на протяжении 10 лет, и результаты оказались схожими с мировыми. Общая доля составила около 4,5%, а заболеваемость среди детей доходила до 11%. Если классифицировать все эти случаи по тяжести заболевания, то, конечно, больше встречается легких и средних случаев, нежели тяжелых, при этом последних чуть меньше у детей. Примерно до 10% всех случаев являются тяжелыми.

— Многие говорят, что атопический дерматит — это то, что раньше называли диатезом. Так ли это?

— Атопический дерматит является частью диатеза. Дело в том, что диатез представляет собой весь атопический спектр, в который в том числе входит и дерматит. Зачастую люди страдают от целого ряда заболеваний этого спектра. Иногда это атопический дерматит, иногда астма, аллергический ринит, конъюнктивит и так далее, в той или иной степени в разные годы жизни проявляются разные болезни. Это то, что называется воспалением второго типа. Одна из наиболее традиционных классификаций типа воспалений разделяет их по клеткам, которые вызывают воспаление, так называемым Т-лимфоцитам. Первый тип приводит к более аутоиммунным, аутоинфламаторным заболеваниям, таким как, например, псориаз, а второй чаще приводит к аллергическим заболеваниям, таким как атопический дерматит.

— Но отчего конкретно может возникать атопический дерматит?

— Как правило, он вызывается целым спектром причин. Существует генетическая предрасположенность, ряд генов, от комбинации и значения которых зависит тяжесть заболевания. Также сильно влияют факторы окружающей среды, например, более стерильная среда развитых, прогрессивных стран приводит к ухудшению и усиленному проявлению дерматита, особенно в детстве. Классический пример: дети, которые растут в деревне, меньше страдают от дерматита. Считается, что грязь «учит» иммунную систему адекватно реагировать на аллергенные факторы, а когда ребенок растет в слишком стерильной среде, любой, даже незначительный фактор воспринимается организмом более остро. Когда мы говорим о склонности человека к заболеванию атопическим дерматитом, то рассматриваем 2 основных системы: первая это сама по себе кожа с большей склонностью к дерматиту, не самым правильным строением кожных белков, таких как филаггрин, и вторая — это подкожные воспаления, как раз те самые Т-лимфоциты, о которых мы говорили, которые приводят к воспалению изнутри. Тот дерматит, который мы видим в результате, это комбинация склонности кожи и склонности подкожных воспалительных клеток.

— Взрослые, которые страдают атопическим дерматитом, — это те, кто болел им детстве? Или можно заболеть уже во взрослом возрасте?

— Чаще всего дерматит начинается в детстве и потом не до конца затихает во взрослом возрасте. Хотя у большинства детей с АД к подростковому возрасту он либо облегчается, либо уходит. Но иногда дерматит вдруг развивается уже во взрослом возрасте, на пятом-шестом десятке. Зачастую это те люди, у которых изначально были другие факторы диатеза, например конъюнктивит, астма, склонность к аллергии и так далее. А когда у взрослых проявляется дерматит без каких-либо причин, возможно, определенные факторы все-таки были или у них самих, или в семье.

— Каковы симптомы атопического дерматита, и чем это заболевание опасно для пациента?

— В основном атопический дерматит грозит очень резким, значительным ухудшением качества жизни, потому что одно из определений дерматита – это сыпь, которая сопровождается достаточно сильным зудом. Также атопический дерматит повышает склонность к вторичным заболеваниям, бактериальным и вирусным, таким как герпес. Но основная проблема атопического дерматита – это постоянный дискомфорт, который он вызывает, сыпь и мучительный зуд. Зачастую, когда мы убираем зуд на первых этапах лечения, сыпь еще остается, но пациент уже становится счастливее, ведь зуд может приводить к тому, что человек теряет сон, поскольку постоянно чешется и раздирает свою кожу.

— А как проявляется тяжелое течение атопического дерматита?

— Тяжесть мы определяем по объективным параметрам, таким как распространение сыпи (тяжелая сыпь занимает больше 20–30% поверхности кожи), и по субъективным ощущениям человека. Разные степени дерматита, как правило, определяются комбинациями именно этих двух основных симптомов. И уровнем ухудшения качества жизни. В кожных заболеваниях мы с годами все больше и больше смотрим на субъективные ощущения пациента, а не только на наше объективное суждение.

— Скажите, можно ли вылечить АД, а если нельзя, то какими способами облегчают страдания пациентов?

— Атопический дерматит — болезнь хроническая. Зачастую человек может вылечиться, только если болезнь пройдет сама. У многих детей так и происходит. Мы не умеем лечить АД, однако умеем облегчать симптомы до такой степени, когда человек знает, что у него есть фон дерматита, и при минимальном, но эффективном лечении практически не страдает. Это, по сути, наша цель.

— А какими лекарствами сейчас лечат атопический дерматит?

— При большинстве кожных заболеваний, в том числе и атопическом дерматите, можно поделить лечение на 3 основных направления, которые можно сочетать. Во-первых, мы говорим о местных способах лечения, их основа – увлажнение кожи. 1–2 раза в день нужно использовать увлажняющий крем, иначе заболевание возвращается. Кроме того, есть мази – стероидные и негормональные противовоспалительные. Во-вторых, это облучение UV-лучами, фототерапия. И третье направление – это таблетки, как более традиционные, так и современные, либо биологические препараты, либо ингибиторы так называемых «джаков». Биологические препараты — это антитела против определенных молекул, которые вызывают дерматит. На данный момент единственный биологический препарат, который разрешен к использованию в Израиле для индикации дерматита это дупилумаб – «Дупиксент». Он точечно ингибирует (подавляет) воспаление и таким образом облегчает зуд и сыпь. Мы знаем, что «Дупиксент» влияет не только на атопический дерматит, он разрешен и используется для лечения также астмы, аллергического ринита и т.д.

— Существует ли способ профилактики атопического дерматита?

— Во-первых, важной частью профилактики является само лечение, о котором мы говорили ранее, — увлажнение кожи. Предотвращение нанесения грубого ущерба коже, такого как солнечные ожоги. Ну и регулярное лечение. Если человеку необходимы таблетки или постоянные уколы, то их надо постоянно использовать, потому что прекращение очень часто приводит к возобновлению дерматита. Также существуют работы, в которых говорится, что если в младенчестве (а дерматит обычно развивается в 3-6 месяцев) 1-2 раза в день наносить на кожу ребенка увлажняющие кремы, использовать увлажняющее мыло для его купания, это может снизить склонность к заболеванию атопическим дерматитом.

Беседовал Алексей С. Железнов

Изображение от Freepik

Диабет 1-го типа – стоит знать

Заболеваемость сахарным диабетом в наши дни постоянно растет. Во всем мире насчитывается 529 миллионов человек с диабетом, и по прогнозам к 2050 году это число увеличится более чем вдвое. Системы здравоохранения и СМИ уделяют этой проблеме достаточно много внимания. Но как правило, речь идет о диабете 2-го типа, в большой степени связанном с образом жизни и предотвратимом. А ведь существует также диабет 1-го типа, называемый также ювенильным или юношеским, который меньше известен широкой публике. Мы поговорили о нем с доктором Даниэлем Цалихиным, специалистом по семейной медицине, главным диабетологом Южного округа больничной кассы «Клалит».

— Доктор, информация об угрожающем росте числа больных сахарным диабетом 2-го типа постоянно на слуху. А какова ситуация с диабетом 1-го типа в Израиле и в мире?

— Начнем с того, что сегодня изменилась классификация сахарного диабета 1-го и 2-го типа. И многие пациенты, которые были убеждены, что у них второй тип, узнали о наличии у них антител, вырабатывающихся в поджелудочной железе и означающих, что они относятся к первому типу диабетиков – инсулинозависимых. Поэтому сегодня говорят, что диабет 1-го типа составляет примерно 10% случаев заболевания. И это не только пациенты, заболевшие в детском возрасте. Все чаще и чаще мы видим, что диабет 1-го типа развивается у людей в 30, 40 и даже 50 лет. Заболеваемость растет менее интенсивно, нежели вторым типом, но тоже увеличивается. Это связано с тем, что у многих пациентов, которых ошибочно относили к диабету 2-го типа, современные методы диагностики позволяют определить 1-й тип заболевания.

— Давайте вкратце объясним читателям, что такое диабет 1-го типа и чем он отличается от второго?

— Отличие заключается в том, что при диабете первого типа происходит выработка антител к клеткам поджелудочной железы, которые синтезируют инсулин, как при аутоиммунном заболевании. В конечном счете это приводит к абсолютному прекращению выработки этого гормона поджелудочной железой, из-за чего пациент становится полностью зависимым от инсулина, который он получает извне – при помощи уколов или инсулиновых помп.

— Как диагностируется диабет 1-го типа, с помощью анализов?

— Да, для него есть специфические антитела, которые почти со 100% гарантией дают этот диагноз.

— Существуют ли какие-то факторы возникновения сахарного диабета 1-го типа? Можно ли предвидеть и предотвратить его развитие?

— Сегодня эти факторы можно не только установить. Развивается метод лечения диабета 1-го типа, благодаря которому можно предотвратить переход болезни в полноценную, активную фазу. На стадии, когда аутоиммунное поражение только начинается, можно принять биологическое лекарство, которое воздействует на антитела и помогает остановить процесс развития диабета. Оно применяется в Америке, но в Израиле его пока нет. Стоит отметить, что как и при любом другом аутоиммунном заболевании, генетика практически не влияет на развитие болезни, значительно большую роль играет сочетание разных факторов. Это вирусы, инфекции, заболевания, стрессы, совокупность которых приводит к такому состоянию.

— Какие перспективы у заболевшего диабетом 1-го типа? Есть ли возможность полностью вылечиться?

— Пациент с диабетом 1-го типа постоянно нуждается в инсулине и если он получает этот инсулин в нужных количествах, то может жить совершенно нормальной жизнью. Все что нужно сделать — подобрать дозировку инсулина таким образом, чтобы она соответствовало его индивидуальным показателям, потребностям и образу жизни, который он ведет. Например, человек с диабетом 1-го типа может пробежать марафон и даже участвовать в соревнованиях «Айронмен», он может учиться в университете и прожить много лет, при условии, что будет подобрано необходимое количество инсулина.

Для сравнения – при диабете 2-го типа на прогноз и лечение влияет значительно больше факторов. Это вызвано тем, что диабет 2-го типа связан не только с генетикой, но также с условиями окружающей среды, факторами риска, такими как ожирение, давление и т. д. У пациентов с диабетом 2-го типа страдают сосуды, поэтому они постоянно находятся в группе риска сердечно-сосудистых заболеваний и заболеваний почек, чего нельзя сказать о пациентах с диабетом первого типа. Если проблема последних заключается в нехватке инсулина, то у больного диабетом 2-го типа инсулин может быть в норме или даже превышать норму, но не всасываться в клетку из-за того, что ткани пациента в результате ожирения не воспринимают инсулин, резистентны к нему. При втором типе диабета может быть недостаточность инсулина, нормальный его уровень или повышенный – есть разные варианты, чаще всего связанные с лишним весом и другими факторами риска. И если человеку с диабетом 1-го типа достаточно заместительной терапии инсулином, то при втором типе нужно воздействовать на другие механизмы.

— И как же происходит лечение диабета 1-го типа, заместительная терапия?

При лечении диабета первого типа применяются метод «Базальный-болюс» или инсулиновая помпа.

Метод «Базальный-болюс» включает сочетание базального инсулина (длительного действия, который вводится один раз в сутки) с инсулином короткого действия. Последний пациент использует непосредственно перед приемом пищи.

Конечно, появляются новые виды инсулина, которые помогают человеку более продолжительное время сохранять нормальный уровень сахара в крови, сокращают явление гипогликемии и влияют, в том числе, на уровень сахара после еды. Их называют инсулинами ультракороткого действия.

Помпы, в которых используется только инсулин короткого действия, работают при помощи сенсоров, определяющих уровень сахара, фиксирующих, какое физическое упражнение человек сделал и когда он поел. В зависимости от этих показателей помпа сама меняет ритм введения инсулина, который каждый час впрыскивается в кровеносную систему пациента.

При правильно подобранном лечении пациент с диабетом 1-го типа живет нормальной жизнью, но он должен четко знать, как управлять своей помпой. В неё нужно заносить данные о состоянии своего организма, количестве употребляемых углеводов. Сейчас существуют помпы, которые подключаются к телефону, приложения могут посылать пациенту предупреждения, когда уровень сахара понижается, и давать ему рекомендации.

Дети и подростки сегодня чаще пользуются помпами, а более взрослые люди, это 30-40%, используют метод «Базальный болюс».

— У этого заболевания есть еще один аспект: родители, которые узнают о диагнозе своего ребенка, часто переживают гораздо сильнее самого юного пациента – в силу большей информированности и тревоги за его будущее. Оказывается ли им какая-то помощь?

— С родителями обязательно ведется работа. Пациенты с диабетом 1-го типа наблюдаются у детских эндокринологов. Помощь им оказывается в эндокринологических отделениях детских больниц, а не амбулаторно. И там есть социальные работники и психологи, которые объясняют родителям, как способствовать лечению их ребенка, избегать осложнений и так далее.

— Как родителям не пропустить начало болезни? На что стоит обращать внимание? Когда бить тревогу и к какому врачу бежать?

— Одними из первых признаков являются частое мочеиспускание, постоянная сильная жажда и непонятные кожные инфекции – фурункулы и т.д. В случае обнаружения этих симптомов нужно обратиться к семейному врачу и сдать анализы, а если анализы обнаружат высокий уровень сахара, следует обратиться к детскому эндокринологу.

 

Беседовал Алексей С. Железнов