Когда кусок не лезет в горло

Прогресс меняет наш мир, принося в него не только новые технологии и смену образа жизни, но и… новые болезни. И речь не только о «рукотворных» вирусах и проблемах, вызванных гиподинамией. В последние десятилетия врачи-гастроэнтерологи все чаще стали сталкиваться с заболеванием, которое называется эозинофильный эзофагит. Для того чтобы привлечь к нему внимание, медицинские организации даже решили учредить целую неделю осведомленности об этой болезни. Она отмечается каждую третью неделю мая и в этом году приходится на 19–25.05.

С просьбой рассказать об эозинофильном эзофагите мы обратились к доктору Рите Брун, заведующей подразделением нейрогастроэнтерологии в отделении гастроэнтерологии медицинского центра РАМБАМ.

— Доктор, что такое эозинофильный эзофагит?

— Эозинофильный эзофагит (ЕОЕ) – это заболевание пищевода, которое выражается, прежде всего, в затрудненном глотании. Иногда бывают дополнительные симптомы, такие как боль в груди, изжога. Зачастую первым проявлением этого заболевания может стать острая непроходимость пищевода, из-за которой человек обращается в приемный покой. Но наиболее распространённый симптом –затрудненное глотание, дисфагия. Некоторые взрослые люди приспосабливаются к этому состоянию – режут еду на мелкие кусочки, запивают её большим количеством жидкости, надолго растягивают прием пищи, вместо того чтобы обратиться к врачу и пройти диагностику.

— Но ведь некоторые из этих симптомов характерны для рефлюкса или гастрита?

— Иногда симптомы похожи. Например, при рефлюксе тоже бывает изжога, глотание может быть немного затруднено, но при ЕОЕ последнее обычно намного более ярко выражено. Если человек страдает от рефлюкса и принимает стандартное лечение – ингибиторы протонной помпы или другие препараты, которые мы обычно назначаем в этом случае, но значительного улучшения состояния не происходит, то необходима дифференциальная диагностика. Возможно, у него эозинофильный эзофагит и требуется другое лечение.

— Давайте продолжим про дифференциальную диагностику. То есть, когда есть сильное затруднение глотания и не вполне помогают лекарства от рефлюкса… есть еще какая-то специфическая симптоматика?

— Часто эти пациенты страдают аллергическими заболеваниями: астмой, атопическим дерматитом, сезонной аллергией… Считается, что эозинофильный эзофагит – это аллергическое заболевание пищевода. И у всех этих аллергий есть общий знаменатель, который называется «воспаление 2-го типа». Поэтому у тех, чей организм имеет такую склонность, могут развиться и аллергия, и астма, и атопический дерматит, и полипы в носу, и эозинофильный эзофагит. Но не обязательно присутствует вся гамма: зачастую встречается ЕОЕ и какое-то одно из перечисленных заболеваний, а у других пациентов может появиться только эозинофильный эзофагит.

— То есть, эозинофильный эзофагит – это одно из проявлений воспаления 2-го типа?

— Да. Однозначно.

— Есть ли возможность лабораторной проверки или диагноз ставится на основании симптомов?

— Диагноз пациенту с затрудненным глотанием или тяжелыми симптомами рефлюкса, который не реагирует на стандартную терапию, ставится посредством гастроскопии с биопсией пищевода. Иногда при осмотре слизистой пищевода видна характерная картина: кольца, сужение пищевода, линейные борозды, но не всегда. Поэтому обязательно нужна биопсия, иначе можно пропустить ЕОЕ, и именно так его пропускают. Биопсия необходима, во-первых, для постановки диагноза. А во-вторых – чтобы контролировать реакцию на лечение. Диагностическим критерием считаются 15 клеток-эозинофилов в поле зрения. И потом мы наблюдаем за количеством этих эозинофилов. Недостаточно того, что человек лучше себя чувствует, важны также лабораторные показатели улучшения.

— А что такое эозинофилы?

— Это клетки крови, основная функция которых – участие в аллергических и некоторых видах воспалительных реакций. Конкретно, в воспалении 2-го типа, которое тоже провоцируется аллергическими реакциями на разные антигены. Эозинофилы защищают организм от этих антигенов, но иногда реакция оказывается чрезмерной и развивается заболевание.

— У меня возникло 2 вопроса: если это клетки крови, то почему требуется биопсия, а не анализ крови? И второй: наличие эозинофилов ведь может указывать просто на воспаление 2-го типа, а не именно на эозинофильный эзофагит?

— Эти клетки крови также присутствуют в тканях. ЕОЕ – местная болезнь, не системная, поэтому в крови может быть нормальное количество эозинофилов, а в слизистой пищевода – увеличенное. Не существует косвенной проверки, такой как анализ крови, мочи, стула, для диагностики эозинофильного эзофагита, только гастроскопия с биопсией. А воспаление 2-го типа в пищеводе равняется эозинофильному эзофагиту.

— А если это вид аллергической реакции, нельзя ли определить опасный антиген с помощью аллергических тестов?

— К сожалению они в этом случае не помогают. Иногда пациенты спрашивают, можно ли провести аллергические тесты и таким образом выяснить, на какую пищу возникает реакция. Но увы, это работает не так, как с аллергическим насморком, например. Аллергические тесты не дают нам никакой информации, потому что реакция вызывается, видимо, именно при контакте с пищеводом.

— Это ведь новое заболевание? Когда оно было обнаружено?

— Это новая болезнь, которая впервые была описана в конце 1990-х, а диагностические критерии разработаны в начале 2000-х. То есть, клиническому и патологическому определению эозинофильного эзофагита всего лет 20–22. Раньше он был очень редким, но сейчас встречается все чаще. С одной стороны, не было осведомленности ни у врачей, ни у пациентов, мы не знали, как его распознать и потому не диагностировали. Но это не единственная причина. Похоже, что распространенность ЕОЕ увеличивается со временем. Сегодня считается, что это как-то связано с окружающей средой.

— Ну, говорят же, что аллергий стало намного больше, чем раньше!

— Да, распространенность астмы и аллергических реакций тоже увеличивается, как и заболеваемость ЕОЕ. Но это по-прежнему редкая болезнь. По Израилю точных данных пока нет, но в западных странах сейчас говорят о том, что распространенность эозинофильного эзофагита составляет примерно 1–2 случая на 1000 человек.

— А по Израилю даже примерных данных нет? Это сотни или тысячи?

— Несколько тысяч человек. Важно отметить, что мужчины болеют ЕОЕ в 2 раза чаще, чем женщины, и это болезнь молодых. Есть два возрастных пика заболеваемости: подростковый период, примерно 15-18 лет, и в районе 30-40. Хотя он встречается и у очень маленьких детей, младенцев. Детские врачи зачастую сталкиваются с эозинофильным эзофагитом чаще, чем взрослые. Он может развиться и после 40 лет, но это более редко. В основном, болеют молодые люди. Видимо, это связано с тем, что они росли в современной окружающей среде.

— Как лечат эозинофильный эзофагит?

— Есть несколько методов. Первый – изменение питания. Так как это пищевая аллергия, вызванная контактом пищевода с какой-то едой, часто первичный подход, особенно у детей – это убрать из рациона продукты, которые считаются аллергенами. Чаще всего рекомендуется исключить 6 продуктов: молоко, сою, пшеницу (глютен), яйца, орехи и рыба. Но это очень тяжелая диета, человеку практически нечего есть. Существуют облегченные варианты, когда исключают сначала 4 вида продуктов или только 2, например, молоко и яйца, и какое-то время (около 3 месяцев) наблюдают за пациентом: есть улучшения или нет. Делают гастроскопию, смотрят, есть ли эффект.

Эти пищевые ограничения очень тяжело соблюдать, особенно молодым. Мы опасаемся, что организм будет не дополучать какие-то важные ингредиенты. Кроме того, из-за таких строгих рамок есть опасность развития нарушений пищевого поведения. Но если исключается один-два вида продуктов, и отказ от них пациенту хорошо помогает, то можно обойтись без лекарств.

Зачастую используется комбинированный метод. Например, человек не ест один вид пищи и принимает какое-то лекарство.

Другой подход – это лекарственная терапия. Мы всегда начинаем с ингибиторов протонной помпы (Омепразол и др). Эти препараты очень легко переносятся, и на лечение ими хорошо реагируют от 30 до 50% пациентов. Следующий этап – топикальные кортикостероиды. Я перечисляю по возрастающей: если организм не реагирует на одну терапию, то реагирует на другую. И сейчас появился новый препарат, который называется Дупиксент (дупилумаб). Это биологическое лекарство, которое блокирует процесс воспаления 2-го типа.

— Эозинофильный эзофагит можно вылечить полностью или придется принимать лекарства до конца жизни?

— Это хроническое заболевание. Если оно появляется, то уже обычно не проходит, всегда нужно будет какое-то поддерживающее лечение. Если мы его прекращаем, то в 90% случаев симптомы возвращаются в течение 3–6 месяцев.

Почему эозинофильный эзофагит вообще нужно лечить, помимо той причины, что неприятно жить, когда глотание постоянно затруднено? Потому что без лечения в пищеводе со временем развиваются стриктуры – сужения, в которых застревает еда. Их устраняют с помощью разных инвазивных процедур, делают расширение пищевода. К тому же это опасно для человека: если еда застрянет в пищеводе, ему придется ночью ехать в приемный покой, где её будут доставать, опять же, инвазивными методами, и т.д.

— Вы сказали, что новое биологическое лекарство работает непосредственно против воспаления второго типа. Получается, что если у пациента кроме ЕОЕ есть и другие аллергические заболевания и только диета ему явно не поможет, этот препарат может стать решением, поскольку будет действовать сразу против всего спектра?

— В принципе, это одно из показаний, чтобы рассмотреть более продвинутый вариант лечения, в частности биологическое. Если у пациента несколько аллергических заболеваний, и он должен принимать от каждого из них таблетку или две, то конечно, стоит взвесить, можно ли заменить их все одним препаратом.

Но для использования гастроэнтерологами это лекарство только сейчас вошло в корзину, и есть четкое определение, кому мы можем его назначать: это пациенты старше 12 лет, которые не реагируют на лечение ИПП и топикальными кортикостероидами. То есть, сначала одно лекарство, потом другое, а если они не помогают, то Дупиксент.

— А почему? Оно дорогое или имеет побочные эффекты?

— Оно очень дорогое, потому что не так давно вышло на рынок. И кроме того, его долгосрочное влияние на здоровье пациента еще недостаточно известно. В сфере гастроэнтерологии это работает так, как я объяснила. Но это лекарство выписывается не только гастроэнтерологами, оно уже несколько лет находится в корзине лекарств для лечения астмы и атопического дерматита.

— А практикуется ли сотрудничество между разными специалистами, которые лечат одного и того же пациента с несколькими проявлениями воспаления 2-го типа?

— Это идеальная ситуация, когда есть сотрудничество и врачи разговаривают между собой. В некоторых больницах уже открыты такие комбинированные клиники вместе с аллергологами и иммунологами. Или же сотрудничество может быть на индивидуальном уровне: если пациент сложный, с комплексными проявлениями, множеством симптомов, то его лечащим врачам стоит обсудить между собой, что правильно делать. Это всегда на пользу пациентам.

 

Беседовал Алексей С. Железнов

Фотографии: личный архив врача, Freepik

Топ-10 израильских косметических брендов

Уже много лет израильская косметика считается одной из лучших на мировом рынке. В преддверии Дня независимости мы делимся с вами Топ-10 «бело-синих» производителей средств для ухода за собой. Их продукты популярны не только в нашей стране, но и во всем мире. От гигантов до маленьких брендов – все подробности вы узнаете дальше.

Hair Clinic

В Израиле есть сеть Hair Clinic, которая является членом Международной ассоциации трихологов и уже около 30 лет занимается решением проблем волос и кожи головы. Сеть также выпускает собственную линейку средств для ухода за волосами – шампуни, маски, серумы и т. д. Их формулы были разработаны лучшими специалистами, а высококачественное сырье для производства тщательно отбирают, приобретая его только у надежных поставщиков со всего мира. Продукты производятся в Израиле со строгим соблюдением всех технологических процессов и контролем качества, они не тестируются на животных! Все средства Hair Clinic одобрены Министерством здравоохранения, прошли научную проверку и подтверждение.

Средства линейки успешно используются специалистами по лечению волос по всему миру. А также помогают поддерживать здоровье и красоту волос самостоятельно. Приобрести продукты для ежедневного ухода за волосами можно в салонах Hair Clinic или на сайте клиники.

Proven by yullia

Многим израильтянкам хорошо знакома сеть салонов красоты yullia. Внимание к потребностям и предпочтениям своих клиентов и стремление превзойти их ожидания вдохновили основательницу фирмы на создание собственной эксклюзивной линейки профессиональных косметических средств для маникюра и педикюра — Proven by yullia.

Бесспорно, что среди всего многообразия современных косметических средств наиболее эффективными являются продукты из профессиональных линеек, и, на наше счастье, сегодня они доступны не только мастерам ногтевого сервиса, но и всем желающим.

Один из бестселлеров бренда – лечебная жидкость от ногтевого грибка. Уникальная формула Active Nail Solution PROVEN by yullia специально разработана для лечения и предотвращения грибковых инфекций, возвращения ногтям здорового блеска и красоты. Доказанный терапевтический эффект достигается за счет натуральных растительных экстрактов и эфирных масел с антибактериальным и дезинфицирующим действием.

GiGi

GiGi — это профессиональная косметика, которая производится на фармацевтическом заводе AGIS в Израиле. Косметические средства GiGi проходят те же проверки на гипоаллергенность и качество, что и лекарственные препараты. Косметика GiGi очень популярна у косметологов и в салонах красоты во всем мире.

С GiGi можно подобрать полноценный и всеобъемлющий уход за кожей, бренд предлагает самые разнообразные средства – от мыла до крема для шеи. Одни из бестселлеров линейки — рисовый пилинг, увлажняющие крем и спрей, защита от солнца и крем под глаза.

AHAVA

Пожалуй, самая известная в мире марка «косметики Мертвого моря». Основанный в 1988 году бренд AHAVA разрабатывает и производит косметику на основе грязи, солей и натуральных минералов, добываемых из этого уникального водоема. Сочетая эксклюзивный минеральный комплекс с передовыми технологиями, бренд создает продукты, которые эффективно омолаживают и защищают кожу. Средства AHAVA активизируют кожу изнутри, обладают защитными, антиоксидантными и противовоспалительными свойствами, улучшают обмен веществ, стимулируют циркуляцию крови и помогают естественному восстановлению клеток.

Благодаря разнообразному ассортименту продукции AHAVA предлагает индивидуальные решения для каждой проблемы, любого возраста и всех типов кожи. В ассортименте бренда есть антиэйджинг-средства, косметика для лица и для тела, мыло и натуральные соли для ванны, масла и многое другое.

Laline

Из маленького магазина в центре Тель-Авива Laline превратился в огромную сеть по продаже косметики и товаров для жизни, души и тела по всему Израилю. Сеть предлагает большой ассортимент продуктов – от средств для ванны до парфюмов – и каждая линейка имеет свой особый аромат.

Для Laline также важны семейные ценности, ведь там можно найти товары для женщин, мужчин, подростков и детей. Особенное оживление наблюдается в магазинах сети в преддверии праздников. Многие израильтяне любят радовать своих близких красивыми подарочными наборами от Laline.

Dr. Fischer

Основатель и глава компании Эли Фишер родился в Чехословакии, с 3 лет жил в подмандатной Палестине и получил образование в США. Став доктором фармацевтики, он вернулся в Израиль и открыл завод по производству лекарств, где поначалу работал сам вместе с женой. В 1975 году была основана Fischer Pharmaceutical Laboratories, которая специализировалась на производстве лечебной косметики, предназначенной для ухода за стареющей кожей, а также солнцезащитных средств. Сегодня Dr. Fischer – это огромный многонациональный концерн, занимающийся производством фармацевтической и лечебной продукции, косметических и нутрицевтических средств. Товары компании экспортируются в 30 стран мира, в том числе в США, Великобританию, Францию и Испанию.

Dr.Fischer предлагает потребителю лучшее, объединяя инновационные технологии и богатство природы в более чем 1000 косметических продуктов для детей и взрослых разных возрастов. В ассортименте бренда есть средства для ухода за кожей с минералами Мертвого моря и экстрактами растений. Большой популярностью в Израиле и за рубежом пользуются солнцезащитные кремы этой марки, линейка средств антиэйджинг Genesis и кремы для ухода очень сухой кожей тела.

Careline

Косметика Careline производится в Израиле с 1981 года с использованием инновационных ингредиентов и передовых технологий. Это ведущий косметический бренд, предлагающий широкий ассортимент средств для макияжа, ухода за лицом, волосами, телом и парфюмерии. В состав продукции входят минералы Мёртвого моря, витамины и природные масла.

Цель бренда – производство качественной продукции, удовлетворяющей все запросы населения как с точки зрения разнообразия ассортимента, так и с точки зрения ценового диапазона.

GaDe

Продукция бренда Ga-De выпускается в Израиле и пользуется популярностью не только у нас, но и в Европе, Австралии и США. В бренде представлены более 600 продуктов для всех типов кожи. В корнерах Ga-De можно приобрести декоративную и уходовую косметику, а также духи.

Средства изготавливаются ​из высококачественных ингредиентов, которые приносят пользу коже, а также из перерабатываемых и биоразлагаемых упаковочных материалов.

Бестселлеры: айлайнер, тушь, очищающий гель для лица и увлажняющий крем.

Moroccanoil

Одна из основательниц бренда Moroccanoil Кармен Таль будучи в путешествии, в сотнях километров от дома, узнала о полезных свойствах арганового масла. После того как она понаблюдала за трансформацией собственной шевелюры после использования масла – сухие и ломкие волосы превратились в блестящие и гладкие – она начала делиться этим знанием с женщинами по всему миру.

Благодаря своим уникальным свойствам средства Moroccanoil сразу же получили широкое признание среди лучших стилистов и знаменитостей. Миллионы женщин во всем мире используют их как незаменимые продукты ухода за волосами.

Moroccanoil применяет аргановое масло только высочайшего качества, полученное из аргановых деревьев, растущих в их родном регионе. Аргановое масло, используемое во всех продуктах бренда для волос и кожи, производится методом холодного отжима.

Сегодня продукцию Maroccanoil можно купить в 85 странах мира.

Holy Land

Компания Holy Land входит в число самых передовых лабораторий в мире по разработке и производству профессиональной косметической продукции и экспортирует свою продукцию по всему миру.

Разработка уникальных формул HL базируется на самых передовых и актуальных научных исследованиях, инновационных технологиях и активных ингредиентах, прошедших клинические испытания и изучение. Бестселлеры бренда: бесспиртовой увлажняющий лосьон для кожи любого типа и кремы с SPF.

На сайте Holy Land можно даже самостоятельно подбирать себе косметику с помощью удобного фильтра поиска по необходимым вам ингредиентам.

 

Иногда они возвращаются

Насколько велик риск повторного инфаркта или инсульта и что делать, чтобы этого не случилось?

Сердечно-сосудистые заболевания являются главной причиной преждевременной смерти и потери трудоспособности во всем мире – кроме Израиля, где на первом месте стоит смертность от онкологии. Благодаря развитию медицины и отлаженной работе системы здравоохранения сегодня удается спасти многих пациентов с инфарктами и инсультами. Но как предотвратить повторные сердечно-сосудистые катастрофы? Об этом мы поговорили с доктором Маргаритой Неймарк, специалистом по семейной медицине больничной кассы «Клалит», директором клиники «Омер» в Афуле, инструктором студентов и интернов, консультантом по сахарному диабету. 

— Доктор, по моим личным наблюдениям, многие из тех, кто перенес инфаркт или инсульт, панически боятся пережить его еще раз. А что говорит статистика: насколько велик риск повторного такого события?

— Риск повторного инфаркта или инсульта существует, это известно. После инфаркта, например, риск сердечной недостаточности или шока при госпитализации может достигать 10%, риск повторного инфаркта может быть до 2.5%, кровотечений — до 2%, инсульта – около 0,5%. Риск еще одного инсульта в течение 30 дней может составлять 1%, а повторный инфаркт в течение месяца рискует перенести около 2% пациентов. Уровень повторных госпитализаций после таких состояний достигает 17–25% в течение первого года. Повторный инфаркт в течение первых трех лет переживает от 6 до 7% пациентов, а инсульт 1.5–2%.

— Подождите, то есть получается, что через год риск выше, чем сразу?

— Как семейный врач, в течение 30 лет работающий в поликлинике, я вижу такой страх у людей, которые пережили это событие недавно. Они стараются принимать лекарства как положено, включая препараты для снижения уровня холестерина, которые очень важны после инсульта и инфаркта, но к концу первого года многие расслабляются и прекращают соблюдать все назначения.

Есть статистика, что среди пациентов, которые перестают принимать лекарства, около 30% бросают именно препараты для снижения уровня холестерина, потому что не придают никакой важности профилактике. А во время госпитализации и на протяжении месяца после инфаркта / инсульта, они еще принимают лекарства.

— Вы сказали очень интересную вещь, которой я не знал: проблема в том, что люди сначала боятся и выполняют назначения, а потом расслабляются, и опасность возвращается…

— Да, у людей есть свойство забывать. И когда проходит год, два, три, они перестают бояться и принимать лекарства, и потому уровень повторных инфарктов и инсультов возрастает.

— Давайте поговорим о первых шагах человека, которого выписали из больницы после такого тяжелого события. Кто руководит его лечением, наблюдает за его состоянием?

— Мое личное мнение, что этим должен руководить хороший семейный врач. И в основном, у нас есть хорошие семейные врачи, я считаю, что в Израиле вообще очень хорошая первичная медицина. Семейный врач должен руководить, направлять, знать обо всем, что положено пациенту. Параллельно в лечении участвует кардиолог, но управление должно быть в руках семейного врача.

— То есть, и кардиолог, и семейный врач?

— Да, и я считаю, что роль семейного врача даже более важна. У меня есть связи с кардиологами, с которыми я работаю. И я вижу, что кардиолог, который встречается с пациентом раз в 3 месяца или в полгода, не может следить, принимает он лекарства или нет, не может вести пациента и всё контролировать.

— Да, логично.

— У нас есть договор с нашей аптекой, что если человек не выкупает выписанные ему лекарства для понижения уровня холестерина, сотрудники сообщают врачу, что этот специфический пациент взял все препараты, а лекарства от холестерина решил не брать. И тогда мы приглашаем его для беседы.

— А как происходит реабилитация таких пациентов?

— Люди, которые перенесли какое-то острое состояние: инфаркт или операцию на сердце, имеют право на бесплатную реабилитацию. Обычно реабилитационные центры работают при больницах, и там пациентов возвращают к их обычной активности. В таких центрах есть тренажерный зал, который работает под наблюдением врача, диетологи, социальные работники.

— Это как дневной стационар?

— Да, люди находятся там около месяца. Обычно они занимаются физическими упражнениями под руководством специалиста. Нагрузка постепенно повышается, чтобы вернуть пациента к нормальной жизни, которую они вели до инфаркта, инсульта или операции на сердце.

— А пациент после инфаркта или инсульта может продолжать вести такой же образ жизни, как и до того?

— Конечно же, не может. Ему надо менять все. Очень редко инфаркт или инсульт происходят на пустом месте. Большое влияние имеет, конечно, и генетический фактор. Но нужно в первую очередь прекратить курить, это очень важно, поскольку многие люди, переносящие инфаркты, инсульты, заболевания сосудов, — это курильщики. Надо полностью изменить диету, хотя многие пациенты, которым я даю направление к диетологу, не хотят к нему обращаться. Надо заниматься спортом.

— То есть, получается, что не уменьшать нагрузки надо, а может быть даже увеличивать, но по-умному.

— Если человек был спортсменом, и у него случился инфаркт, конечно, ему надо будет уменьшить физическую нагрузку. Но если он совершенно ничего не делал, он постепенно должен начать физические упражнения. Рекомендуют 150 минут в неделю, но вообще стоит начать с минимума, хотя бы по 10 минут 3–4 раза в неделю, и постепенно увеличивать. Самое идеальное – это физическая активность 5–6 раз в неделю.

Какая именно? Ходьба, плавание, танцы, велосипед – всё, что вам нравится. Но кроме таких занятий, надо делать еще что-то для укрепления мышц: совмещать аэробные и анаэробные тренировки, например ходьбу с поднятием тяжестей. Но всё это надо делать под руководством хороших специалистов. Поэтому так важна реабилитация, которая учит, как этим заниматься и что делать.

Иногда люди не хотят посещать реабилитационные центры, и мы к ним на дом приглашаем физиотерапевта, который дает рекомендации, как правильно начать заниматься спортом.

— Мы уже затронули почти все аспекты профилактики повторного инфаркта или инсульта, кроме одного – снижения уровня холестерина. До каких показателей его нужно снижать?

— Для людей, которые перенесли инфаркт, этот уровень совершенно другой. Первичная профилактика отличается от вторичной. При вторичной профилактике сейчас рекомендуют снижать уровень «плохого» холестерина (LDL) ниже 55.

— А обычная норма?

— Обычная зависит от человека. Для совершенно здоровых людей, не имеющих никаких факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, норма LDL может доходить до 190. А для людей с риском развития ССЗ есть таблицы расчета риска.

Если у человека не было инфаркта или инсульта, но он страдает гипертонией, рекомендуемый ему уровень «плохого» холестерина – ниже 100, при сахарном диабете – ниже 80, но если сахарный диабет уже с осложнениями, то лучше ниже 55. Если человеку тяжело этого достичь, то стараются снизить хотя бы до 50% от начального уровня LDL. И этого, конечно, очень трудно добиться только диетой. Хотя диета обязательно всегда стоит во главе, лекарства её не заменяют. Должны быть диета, физическая нагрузка и лекарства. Но именно лекарствами от холестерина люди пренебрегают чаще всего.

— Почему?

— Потому что в медиа было много публикаций против них. Писали, что они приводят к деменции, но это не подтвердилось ни в каких повторных исследованиях. Были даже какие-то публикации о том, что они провоцируют сахарный диабет, но это тоже было опровергнуто. Кроме того, есть мнение, что они имеют сильные побочные эффекты, такие как боли в мышцах.

— Я про это тоже слышал.

— Всегда можно найти лекарство, которое подойдет пациенту. Тот, у кого действительно есть боли в мышцах, приходит к лечащему врачу, мы назначаем анализ крови и, если не находим доказательств повреждения мышц, то рекомендуем принимать лекарство не ежедневно, а через день. Но нельзя прекращать полностью.

Мы даже советовались с крупнейшими специалистами по сахарному диабету, и они сказали, что если пациент не хочет принимать все лекарства и стоит вопрос, что отменить – препарат от сахарного диабета или от холестерина, то важнее оставить лекарство для понижения уровня холестерина!

— А какая связь?

— Оно больше предотвращает. Мы давно отошли от того, что главная цель лечения диабета – снизить уровень сахара до определенного уровня. Один из факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний – это воспалительный процесс. А у лекарств от холестерина есть еще и противовоспалительное действие. И доказано, что для профилактики повторных инфарктов и инсультов особенно, но также и для первичной профилактики препараты для снижения уровня холестерина стоят на первом месте.

Я не рекомендую отказываться от других лекарств, но они – на первом месте.

— Мы до сих пор говорили о приеме статинов, верно? А если они не помогают? Или, я слышал, бывает их непереносимость. Есть ли другие препараты?

— Есть. Во-первых, к статинам можно добавить еще одно лекарство, которое усиливает их действие, все врачи знают про него. А если мы всё равно не достигаем необходимого уровня, то назначаются уколы. Есть разные виды уколов из группы ингибиторов PCSK9, которые добавляют к статинам. Существуют различные их формы, одни вводятся под кожу раз в две недели. Есть новый препарат, который делают раз в полгода. И один из старых сейчас выпустили в такой форме, что его можно будет колоть раз в месяц.

— Они назначаются дополнительно или можно заменить ими статины?

— Во многих исследованиях их использовали параллельно со статинами. В любом случае сначала назначают статины, а если они либо не помогают и не приводят пациента к целевым показателям уровня холестерина, либо у человека сильная непереносимость статинов, тогда подключаются ингибиторы PCSK9. Причем снижение холестерина с ними может достигать 60–80% от первичного уровня.

Есть масса людей, которые на этих препаратах уже несколько лет, это не что-то новое.

— Для снижения уровня холестерина после инфаркта или инсульта используются те же препараты, которые назначают для первичной профилактики?

— Могут использовать те же, но в двойной дозе. Если до инфаркта уровень «плохого» холестерина должен быть ниже 100, то после – ниже 55. Чтобы добиться этого, назначают максимальную дозу статинов, а если человек их не переносит и у него был инфаркт, то добавляют лекарства в инъекциях.

 

Беседовал Алексей С. Железнов

 

Фото: сайт Freepik

Детские болезни, недетская проблема

Количество детей, переносящих эту инфекцию в возрасте до 1 года, доходит до 70%, а в течение первых двух лет жизни инфицируется практически каждый. Ежегодно в израильские больницы попадает около 3000 «подхвативших» этот вирус младенцев, он причина номер один для госпитализации детей на первом году жизни зимой. При этом большинство родителей даже не слышали ни о самом вирусе, ни о прививке от него.

Респираторно-синцитиальный вирус (РСВ) – это сезонный вирус, который является наиболее частой причиной заболеваний органов дыхания, особенно у новорожденных и детей раннего возраста. По оценке ВОЗ, опубликованной на портале PubMed, в пик сезона заболеваемости на долю РСВ приходится более 60% острых респираторных инфекций у детей вообще и более чем 80% инфекций нижних дыхательных путей у детей в возрасте до года. К сожалению, уровень летальности среди недоношенных младенцев тоже высок – от 1 до 5% случаев смертности от общей цифры рождаемости в год. И ежегодно в мире около 2,1 миллиона детей в возрасте до пяти лет нуждаются в госпитализации в результате заражения РСВ.

В Израиле вирус активен в зимний сезон, с ноября по март. Заражение обычно происходит не воздушно-капельным путем (при кашле или чихании), а при более длительном и тесном контакте. Симптомы заболевания похожи на обычную простуду: повышенная температура, насморк, кашель. Как правило, оно протекает в легкой форме и проходит через пять-семь дней, однако иногда заражение вирусом РСВ перерастает в более серьезное заболевание нижних дыхательных путей (бронхиолит) или легких.

Лечение РСВ, которое доступно сейчас в Израиле, это вакцинация. Прививки назначают только недоношенным младенцам и детям из групп риска, определенных Министерством здравоохранения. В частности, детям с врожденным пороком сердца, со сниженным в результате наследственных проблем или определенных заболеваний иммунитетом и т.д. Это пассивная вакцина, которая обеспечивает ребенка «готовыми» антителами, не стимулируя его иммунную систему. Именно поэтому прививки делают один раз в месяц с ноября по март. Соответственно для вакцинации каждого ребенка из группы риска в первые два года его жизни требуется десять инъекций: 5 – в первый зимний сезон и еще 5 – во второй.

Однако в последнее время появилась новая вакцина от вируса РСВ, которая вводится однократно и обеспечивает защиту детей на протяжении всего критического периода. Проверке её эффективности было посвящено исследование, опубликованное в журнале The New England Journal of Medicine (NEJM) 28.12.23.

В исследование были включены 8058 младенцев в возрасте до одного года из Великобритании, Франции и Германии, родившихся до сезона РСВ. Исследователи разделили их на две группы: младенцам из первой сделали новую вакцину под названием нирсевимаб. А вторая группа получала стандартную терапию. В результате в первой группе лишь 11 детей (0,3%) были госпитализированы в связи с осложнениями вируса РСВ. А в группе, где детей лечили стандартным способом (то есть, они не получали тот или иной препарат), 60 малышей (1,5%) попали в больницу из-за осложнений, вызванных вирусом.

По мнению исследователей, вакцина смогла снизить риск госпитализации малышей до 12-месячного возраста с шести случаев на 1000 младенцев до одного случая на 1000 младенцев. Эти данные позволили сделать вывод, что вакцинация детей от РСВ на первом году жизни позволяет уменьшить риск госпитализации в результате заражения этим распространённым вирусом на 83,2%.

Новая вакцина – совместная разработка фармацевтических компаний Sanofi и AstraZeneca. Она тоже работает по принципу пассивной вакцинации, но ее огромным преимуществом является возможность предотвратить заболевание всего одной инъекцией. В 2022 году вакцина получила одобрение Европейского агентства по лекарственным средствам, а в июле 2023 года была одобрена Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA).

По мнению израильских педиатров, вакцинировать от РСВ следует всех детей. Их опыт говорит, что большинство госпитализаций приходится вовсе не на младенцев, родившихся раньше срока и получающих прививки. Вирус представляет опасность для всех детей и становится причиной непомерной нагрузки на педиатрические отделения больниц зимой. Некоторых малышей приходится помещать в реанимацию и, к сожалению, не всех из них удается спасти. Проводившиеся в прошлом исследования показали, что даже после выведения вируса из организма зачастую остаются последствия в виде вторичных инфекций и других проблем, особенно в первые шесть месяцев жизни младенцев, когда их дыхательные пути все еще очень узкие. В июле 2023 Ассоциация педиатров Израиля даже опубликовала документ с изложением своей позиции, где она рекомендует заменить существующую вакцину новой и сделать ее доступной для всех детей в возрасте до года, в отличие от нынешней ситуации, когда прививка финансируется государством только для недоношенных детей и групп риска, в основном из-за бюджетных и логистических ограничений.

Однако в государственную корзину медикаментов на 2024 год эта вакцина не вошла. Заведующая отделением инфекционных заболеваний медицинского центра им. Шиба профессор Галья Рахав сказала в интервью на радио 103FM, что она считает такое решение нелогичным. По ее мнению, необходимо разделить корзину лекарств и корзину вакцин, поскольку нельзя ставить на одну доску здоровье общества и лечение, продлевающее жизнь, и объединять лекарства, которые могут добавить пару месяцев жизни, с вакцинами от серьезных болезней, которые предотвращают заболеваемость и ужасные страдания.

Л. Дзякович

 

Фотография: Freepik

Усиленная защита от гриппа для пожилых

После выделения специального бюджета на профилактику заболеваемости гриппом среди пожилого населения люди в возрасте 75 лет и старше смогут получить прививку новой высокодозированной вакциной

Грипп – знакомое каждому заболевание, которого большинство из нас, в принципе, не очень-то и боится, хотя о связанных с ним осложнениях и даже возможности летального исхода известно широко. Ежегодно десятки миллионов человек во всем мире заболевают гриппом, от четверти до половины миллиона умирают от него и от 3 до 5 миллионов переносят его тяжело.

Эффективных противогриппозных средств до сих пор не найдено, зато уже давно существуют вакцины. И пусть их эффективность в разные годы отличается, поскольку вирусы гриппа быстро мутируют, но все же прививки и возникающий благодаря им коллективный иммунитет помогают снизить распространение болезни и защитить наиболее уязвимые категории людей – пожилых и страдающих хроническими заболеваниями.

В Израиле прививки от гриппа давно стали рутинной процедурой. Каждую осень больничные кассы напоминают нам о необходимости вакцинации, но за последний год число привитых упало почти на 20%.

ТРЕВОЖНАЯ СТАТИСТИКА: в 2023 году лишь 45% израильтян в возрасте 65 лет и старше получили прививки от гриппа (в предыдущем году — 53,6%). А в целом вакцинацию в больничных кассах прошли 1,145 миллиона человек, что составляет 12% населения. И это при том, что по оценкам исследователей для достижения коллективного иммунитета необходимо вакцинировать примерно 80% здорового населения и 90% людей из групп риска!

Обычная прививка от гриппа защищает молодых людей на 70–100%, а пожилых на 30–60%. С возрастом иммунитет снижается, и для защиты организма пожилого человека требуются более сильные средства. И уже достаточно давно были разработаны вакцины, содержащие в 4 раза больше антигена, чем обычные. Их называют высокодозированными – High-Dose или HD. В большинстве западных стран они рекомендуются в качестве стандарта для профилактики гриппа у людей в возрасте 65 лет и старше, поскольку многочисленные исследования подтвердили их более высокую эффективность по сравнению с обычной вакциной против гриппа. В частности, согласно исследованию, опубликованному журналом The New England Journal of Medicine (NEJM), высокодозированная вакцина обеспечивает 24,4% дополнительной защиты для пожилых людей, что особенно важно для пожилых людей, находящихся в группе риска.

В США противогриппозная вакцина HD появилась еще в 2009 году, а в Израиле лишь в 2022-м и в относительно небольших количествах, поскольку больничные кассы по экономическим причинам предпочитали использовать стандартные вакцины с наименьшей эффективностью. В августе 2023 года было принято решение прививать пожилых людей вакциной в увеличенной дозе при финансировании минздрава, но на деле министерство предоставило больничным кассам лишь 50% от необходимых сумм. Поэтому кассы закупили крайне мало вакцин этого типа – только 4% от общего числа приобретенных доз.

В инструкциях израильского минздрава на зимний сезон 2023/24 гг. указывалось, что по мнению Консультативной комиссии по инфекционным заболеваниям и вакцинации «вакцина с увеличенной дозировкой имеет преимущество из-за более высокой эффективности. Ее безопасность аналогична безопасности других вакцин». Однако рекомендации этой комиссии не являются обязательными.

С целью исправления ситуации в начале декабря 2023 года комиссия кнессета по здравоохранению провела обсуждение вопроса вакцинации против гриппа. В ходе обсуждения комиссии были представлены упоминавшиеся выше данные о существенном снижении показателей вакцинации. Свое мнение высказали приглашенные врачи и специалисты, работающие с пожилым населением.

По словам профессора Гальи Рахав, председателя Израильского общества инфекционных болезней, «все организации мира уже давно рекомендуют высокодозированную вакцину, а мы отстаем от других стран – США, Канады, Великобритании, Франции, Германии и т.д., где её используют для иммунизации людей в возрасте 65+». А председатель Объединения домов престарелых Нехи Кац добавил: «Вакцина в повышенной дозе помогает на десятки процентов усилить защиту проживающих в домах престарелых. Мы очень разочарованы тем, что решение этой проблемы существует, но мы им не пользуемся».

По результатам обсуждения министерству здравоохранения было предложено выделить специальный бюджет на вакцины HD, чтобы больничные кассы могли закупить их к следующему сезону гриппа (2024/25) для иммунизации своих пациентов в возрасте от 75 лет. Кроме того, комиссия поручила минздраву разработать многолетний план по обеспечению такими прививками всех израильтян начиная с 65 лет и провести разъяснительную кампанию для повышения осведомленности об осложнениях гриппа у пожилых людей и преимуществах вакцинации.

ЧТО ТАКОЕ HIGHDOSE ВАКЦИНА:

Это высокодозированная вакцина для иммунизации людей 65 лет и старше от вирусов гриппа типов A и B. Исследования показывают, что прививка вакциной в увеличенной дозе значительно эффективнее предотвращает заболеваемость, госпитализации и смертность среди пожилого населения.

Рандомизированное контролируемое исследование, результаты которого еще в 2014 году были опубликованы в журнале NEJM, обнаружило, что среди пациентов в возрасте 65 лет и старше, получавших вакцину HD, наблюдалось (по сравнению со стандартной прививкой) заметное снижение количества госпитализаций: из-за пневмонии – на 27,3%, сердечно-легочных проблем – на 17,9%, а общего числа госпитализаций – на 8,3%.  В другом RCT, проведенном в Дании с участием 12 477 пациентов в возрасте 65–79 лет и обнародованном в 2022 году, было установлено, что высокодозированная вакцина снижает количество госпитализаций на 64,4% по сравнению с обычной вакциной. Мета-анализ данных по 45 миллионам взрослых в возрасте 65 лет и старше за 11 сезонов гриппа показал, что использование такой вакцины помогло сэкономить 769 000 посещений врача, 520 000 госпитализаций по причине сердечно-сосудистых заболеваний и 4,6 миллиарда долларов.

Л. Дзякович

 

Фотографии: Freepik, Алексей С. Железнов

Сердце на разрыв

«Сердце не выдерживает», «сердце разбито», «сердце оборвалось» — в языке много подобных образных выражений для описания человеческих переживаний и ощущений. Но, к сожалению, в последние месяцы жителям нашей страны приходится употреблять их слишком часто.

О том, как беречь своё сердце в такой морально и физически тяжелой ситуации, мы поговорили с доктором Константином Мерзоном, специалистом в области кардиологии и терапии, старшим врачом института реабилитации сердца в медицинском центре им. профессора Шибы («Тель а-шомер»).

— Доктор, по вашим наблюдениям, увеличилось ли число обращений пациентов с кардиологическими проблемами после начала войны?

— Статистики на данном этапе еще нет, и она не скоро появится, но по результатам бесед с моими коллегами, в частности из отделения интенсивной кардиологии больницы «Тель а-шомер», я могу сказать, что число обращений в приемный покой и госпитализаций из-за инфаркта миокарда возросло. Это уже видно, хотя прошло совсем немного времени с начала войны.

— Что, по вашему мнению, стало главной причиной этого увеличения? Стресс?

— Судя по всему, стресс является не просто одним из факторов риска ишемической болезни сердца, а очень серьезным фактором, наряду с высоким уровнем холестерина в крови, сахарным диабетом и гипертонией. Проблема заключается в том, что мы не можем дать стрессу количественную оценку. Если к нам, например, приходит человек с давлением 170/110, мы говорим, что ему необходимо нормализовать давление, а если этого не сделать, то повысится риск инфаркта миокарда и инсульта головного мозга. Если к нам обращается человек с высоким уровнем холестерина в крови, мы предупреждаем, что это тоже увеличивает риск заболеваний сердца в будущем, и следует снизить уровень холестерина с помощью диеты, физических нагрузок и приема медикаментов. Если к нам приходит человек с избыточным весом, мы тоже указываем на необходимость снизить вес за счет диеты и физической активности. А вот уровень стресса мы не можем определить. Но безусловно, любая стрессовая ситуация, а сейчас весь наш народ, вся страна находятся в состоянии стресса, повышает риск развития заболеваний и ухудшает субъективные ощущения людей.

Не случайно японские авторы описали совокупность симптомов под названием «синдром такоцубо» или «синдром разбитого сердца». Он возникает, как правило, после стресса, в большинстве случае у женщин и, что интересно, назван не по имени описавших его врачей, а по имени устройства, которым в Японии ловят осьминогов. Люди поступают в больницу с жалобами на боли в области сердца и одышку, на ЭКГ обнаруживаются признаки старого обширного переднего инфаркта, на ЭКО сердца – резкое снижение его сократимости, а на коронарографии (центур) – нормальные коронарные артерии. В результате резкого и быстрого снижения сократимости сердце утрачивает присущую ему эллиптическую форму и приобретает форму баллона. Снижение сократимости сердца обычно носит временный характер, и при отсутствии повторных эмоциональных стрессов и правильном лечении его можно полностью компенсировать.

— Значит, разбитое сердце можно вылечить, и это обнадеживает! Скажите, те люди, которые к вам обращаются сейчас, страдали заболеваниями сердца еще до войны, или это новые пациенты?

— Я бы, наверное, разделил их на три основные категории. Первая – это пациенты, о которых уже известно, что они страдают ишемической болезнью сердца (ИБС), перенесли инфаркт миокарда, прошли коронарную ангиографию («центур»), поэтому их самочувствие может меняться. Вторая категория – это люди, у которых раньше не было ИБС, но у них появляются подозрительные симптомы. Третья категория – это люди, которые не страдают ИБС, но у них отмечаются так называемые «неспецифические боли». В любом случае необходимо обратиться в приемный покой или в поликлинику больничной кассы.

Симптом, который требует особенно пристального внимания, – это прежде всего боль в области сердца. Боль, связанная с коронарной болезнью, очень специфична, неслучайно раньше её называли «грудная жаба». Это даже не всегда боль, зачастую превалирует стеснение грудной клетки. Существует так называемый «признак Левина»: люди кладут руку на грудь и сжимают пальцы в кулак, как бы давая определение характеру боли. Как правило, на начальных этапах заболевания это ощущение связано с физической нагрузкой, но потом оно может возникать и в покое. Нередко оно сопровождается чувством страха, обильным потом и учащенным пульсом. В этом случае я рекомендую даже не ехать в приемный покой самому, а немедленно обратиться в скорую помощь. Если пациент, у которого действительно развивается инфаркт миокарда, сам поедет в приемный покой за рулем, и по пути у него появится опасное для жизни нарушение сердечного ритма, это будет представлять угрозу не только для него, но и для других людей. Поэтому в таких случаях необходимо вызывать скорую помощь.

Другие обращения связаны с повышением давления. Я работаю не только в больнице, но и принимаю пациентов в больничных кассах и могу сказать, что количество людей, у которых давление вышло из-под контроля, резко увеличилось. Существует большой спектр медикаментозных препаратов с широким разбросом доз, поэтому необходимо обратиться к семейному врачу или специалисту, чтобы подобрать лекарство и стабилизировать давление.

— Очень многие сейчас находятся не у себя дома, живут в новых для себя регионах. Как эвакуированным, имеющим кардиологические проблемы, вести себя, чтобы не допустить обострения?

— Во-первых, необходима дисциплина. При всей тяжести состояния, прежде всего, эмоционального, и материальных трудностей, с которыми сталкиваются эвакуированные, по возможности следует вести здоровый образ жизни и принимать все те медикаменты, которые назначил семейный врач или специалист, наблюдавший пациента по месту жительства. Но в то же время, они могут обращаться к врачам больничной кассы в новом месте, мне тоже приходилось наблюдать эвакуированных. Наша система здравоохранения, надо отдать ей должное, весьма достойно справляется с этой ситуацией, и больные получают всю необходимую помощь. Благодаря компьютеризации мы видим те обследования, которые прошли пациенты, видим результаты лабораторных анализов, все те лекарства, которые получает человек, и преемственность лечения сохраняется. Это, безусловно, является большим преимуществом.

— Среди факторов риска развития сердечных заболеваний вы назвали также повышение давления и высокие показатели холестерина. Про лекарства для снижения давления вы уже сказали, а как обстоит дело с контролем над уровнем холестерина?

— Краеугольным камнем и первичной, и вторичной профилактики ишемической болезни сердца остаются статины. Следует сказать, что статины – это те лекарства, которые, безусловно спасают жизнь, но могут негативно влиять на её качество. Люди, которые принимают статины, испытывают боли в мышцах, и прежде всего необходимо объяснять им, что это ожидаемо. Я практически ежегодно бываю на европейских конгрессах кардиологов, и там обязательно проводится несколько заседаний, на которых мы с коллегами обсуждаем, как убедить наших пациентов принимать эти препараты. Потому что так называемая непереносимость статинов – это вещь достаточно субъективная. У любого человека, который ведет достаточно активный образ жизни, могут возникать боли в мышцах, это не обязательно связано с приемом статинов, нужно определить, где причина, а где следствие.

Кроме того, существуют новые лекарства для снижения уровня холестерина, совершенный прорыв в физиологии и фармакологии. Эти препараты – ингибиторы PCSK9 – влияют на рецепторы так называемого «плохого холестерина», которые находятся в печени. Они чрезвычайно эффективны и очень хорошо переносятся, но еще недостаточно включены в корзину медикаментов. Нам приходится бороться за то, чтобы их назначать, но если врач уверен в своей профессиональной правоте, он добивается успеха. Я могу сказать с профессиональной ответственностью, что эти препараты не только помогают нам более эффективно заниматься профилактикой ишемической болезни сердца, но и сохраняют качество жизни.
На данном этапе в Израиле есть два препарата, которые включены в корзину здравоохранения или в систему страховых касс, — Praluent и Repatha, их можно использовать с высокой эффективностью как для первичной, так и для вторичной профилактики ИБС.

— Давайте вернемся к нынешней стрессовой ситуации и тем людям, которые пока не имеют кардиологических проблем. Как им избежать их появления в дальнейшем?

— Вы знаете, мне довелось пройти в Израиле специализацию и по внутренней медицине, и по кардиологии, и я могу с гордостью сказать, что кардиология – это та субспециальность внутренней медицины, где наиболее четко и наиболее последовательно выстроена система первичной и вторичной профилактики. Первичная профилактика заключается прежде всего в здоровом образе жизни – это отсутствие лишнего веса, контроль за нормальным давлением, нормальным уровнем сахара в крови и профилактика стресса. Я считаю, что даже в нынешней ситуации, при наличии обстрелов, все-таки можно заниматься физкультурой: посещать тренажерный зал или делать упражнения дома. Любой человек способен дома присесть несколько раз утром. Молодой мужчина может пару раз отжаться… Можно купить резиновый амортизатор для тренировок и заниматься с ним… Это не только улучшает физическую форму, но и помогает сбросить стресс. Физические упражнения очень положительно влияют на ментальное состояние.

Беседовала Лариса Бойко

 

Image by Freepik и личный архив врача

Война – не сахар

В такие дни, которые сейчас переживает наша страна, кажется, что все, не имеющее отношения к войне, отступает на второй план. В том числе и собственное здоровье. Сейчас нелегко даже совершенно здоровым людям, а уж тем более тем, кто страдает от хронических заболеваний. Но именно поэтому нельзя забывать, что помимо вражеских ракет свою черную работу продолжают и «тихие убийцы», как часто называют недуги, которые неявно, но верно наносят непоправимый вред организму.

Мы поговорили об этом с доктором Даниэлем Цалихиным, специалистом по семейной медицине, главным диабетологом Южного округа больничной кассы «Клалит».

 — Доктор, сейчас в Израиле происходят очень тяжелые и трагические события. Давайте поговорим о том, как чувствуют себя ваши пациенты в этой непростой ситуации, и как людям следует себя вести, поскольку сахарный диабет, как и многие другие заболевания, напрямую связаны с состоянием нервной системы.

— Конечно, наши пациенты с сахарным диабетом очень страдают в это время из-за стрессов, которые влияют в том числе и на повышение уровня сахара в крови. Из-за ситуации в стране люди меньше занимаются физической активностью, не выходят из дома. Многие были вынуждены покинуть свои дома, находятся в гостиницах, в местах, где им невозможно обеспечить питание, подходящее для больных диабетом. К нам обращаются с жалобами по поводу повышения веса и сильного роста показателей сахара. Такой страшный и длительный стресс может повлиять и на развитие диабета, и на ухудшение его компенсации. И функция диабетологов сейчас – дать четкие рекомендации, как вести себя пациенту с диабетом именно в таких очень непростых условиях.

— В чем заключаются эти рекомендации?

— Прежде всего мы рекомендуем пациентам поддерживать связь со своими лечащими врачами. Самым важным сейчас является то, что все мы – врачи, медсестры, диетологи, социальные работники – остаемся с нашими пациентами, даже если они находятся далеко от нас, в гостиницах или других местах, куда они эвакуировались.

Во-вторых, мы советуем гораздо чаще измерять уровень сахара. Если есть возможность, использовать сенсоры мониторинга уровня глюкозы, такие как «Либра». Сегодня они доступны не только пациентам с диабетом 1-го типа, но и многим больным диабетом 2-го типа, которые проходят лечение инсулином.

Каждому пациенту мы рекомендуем как можно чаще делать анализ уровня сахара в крови – и утром, и после еды, и перед сном. Это позволит заметить малейшие изменения в компенсации уровня сахара.

Что касается физической активности, мы очень рекомендуем по возможности все-таки заниматься какими-нибудь физическими упражнениями, хотя бы полчаса в день. Хотя бы немного гулять, а не сидеть дома и не оставаться один на один со своим холодильником и со своим стрессом. Это больше всего ухудшает состояние больных и убивает наших пациентов: переедание, употребление более калорийной пищи, полный отказ от низкоуглеводной или безуглеводной, малокалорийной диеты.

— А как быть тем, кто оказался в эвакуации, живет не у себя дома и не может попасть к своим врачам?

— Им следует стараться поддерживать связь с врачами по телефону. Позвонить в поликлинику, если она сейчас работает, и поговорить именно со своим семейным врачом, эндокринологом или диабетологом, чтобы получить консультацию о состоянии своего здоровья в нынешней ситуации.

Сегодня есть разные возможности провести консультацию издалека. Мы, например, консультируем пациентов, которые находятся и в центре страны, и в Эйлате, и на Мертвом море, где угодно. Как главный диабетолог Южного округа, я могу сказать, что сейчас несколько тысяч больных диабетом с юга страны находятся в эвакуации. У нас есть списки всех эвакуированных пациентов из Сдерота, Ашкелона, кибуцев и поселков вокруг сектора Газы. И мы стараемся как можно больше сами инициировать такие звонки нашим пациентам, с каждым из них наладить связь.

— И вы отмечаете ухудшение состояния их здоровья?

— Не у всех, это очень зависит от вида диабета, от лечения, но у многих ухудшилась компенсация именно в последнее время.

— А появляются ли новые пациенты? Ведь часто именно стресс вызывает заболевание, ускоряет его развитие.

— Да, стресс – это один из тех факторов, который может подстегнуть нарушение функции выработки инсулина поджелудочной железой и привести к развитию диабета. Это известный факт. Стресс в нынешней ситуации настолько серьезен и продолжителен, что мы видим увеличение количества новых пациентов с диабетом.

— Диабет ведь также зависит от наследственности. Что вы посоветуете людям, которые знают, что у них есть такая предрасположенность и оказались сейчас в стрессовой ситуации, как им уберечь себя от развития заболевания?

— Во-первых, надо проверить уровень сахара, сдать анализы. Человеку, у которого есть преддиабет или предрасположенность и отмечаются такие симптомы как постоянная жажда и усиленное мочеиспускание, он много ест и при этом худеет, обязательно следует обратиться к врачу, чтобы срочно сделать анализ крови на сахар. Во-вторых, если у человека пограничный или чуть повышенный уровень сахара, то диета, физические упражнения и иногда лекарства могут предотвратить развитие диабета, это важно знать.

— Нужно сдать обычный анализ или тот, который показывает средние данные за три последних месяца?

— Анализ на гликолизированный гемоглобин A1C не обязательно назначать человеку, у которого постоянно нормальный уровень сахара, но если есть скачки или большая разница между сахаром утром и после обеда, то его нужно сделать. Женщинам, у которых во время беременности развился диабет беременных, его следует сдать после родов. Его также сегодня рекомендуют детям, у которых в семье есть случаи диабета 1-го типа, если сахар у них немного повышен или пограничный (до 100).

— Расскажите, пожалуйста, о новинках в арсенале врачей для лечения сахарного диабета?

— Пациенты с диабетом сегодня получают совершенно другие лекарства, чем 5, 10 или 15 лет назад. Это препараты, которые повышают возможность организма противостоять осложнениям со стороны сердечно-сосудистой системы и почек, улучшают прогноз, дают человеку возможность контролировать диабет на много-много лет вперед. Они есть и в виде таблеток, и в виде уколов, которые делают раз в неделю, и т. д.

Отмечу, что эти препараты доступны сейчас и тем, кто эвакуирован. Во всех местах, где разместили людей, – на Мертвом море, в Эйлате… открылись поликлиники и аптеки «Клалит». Все эти аптеки (мы проверили) обеспечены препаратами для лечения диабета.

Что касается лечения инсулином, существуют новые виды препаратов инсулина, более концентрированных. То есть, нужно меньше единиц такого инсулина, чтобы компенсировать диабет. К тому же их можно использовать больным, страдающим заболеваниями почек и сердца. Инсулин до сих пор является одним из самых важных средств лечения сахарного диабета.

— То есть, открытие инсулина по-прежнему остается великим событием. В свое время появлялись сообщения, что будут использоваться пересадки клеток поджелудочной железы. Стало ли это сегодня реальностью?

— Среди современных методов лечения диабета есть и пересадка стволовых клеток поджелудочной железы. Это не массовое явление, конечно, обычно пересадку поджелудочной железы делают одновременно с трансплантацией почки, если человек в ней нуждается. Такие примеры есть в мире и в Израиле. Но большинству людей не требуется пересадка поджелудочной железы, им необходим постоянный контроль, наблюдение и лечение. Кроме того, сегодня есть «умные» инсулины, которые с помощью специальной системы транслируют, какое количество этого препарата получает пациент и как он действует. Существуют «умные» инсулиновые помпы, совмещенные с сенсорами, которые позволяют компенсировать диабет и первого, и второго типа. Есть много новинок.

Беседовала Лариса Бойко

Фотографии: сайт Freepik и личный архив врача