Опубликовано

Иногда они возвращаются

Насколько велик риск повторного инфаркта или инсульта и что делать, чтобы этого не случилось?

Сердечно-сосудистые заболевания являются главной причиной преждевременной смерти и потери трудоспособности во всем мире – кроме Израиля, где на первом месте стоит смертность от онкологии. Благодаря развитию медицины и отлаженной работе системы здравоохранения сегодня удается спасти многих пациентов с инфарктами и инсультами. Но как предотвратить повторные сердечно-сосудистые катастрофы? Об этом мы поговорили с доктором Маргаритой Неймарк, специалистом по семейной медицине больничной кассы «Клалит», директором клиники «Омер» в Афуле, инструктором студентов и интернов, консультантом по сахарному диабету. 

— Доктор, по моим личным наблюдениям, многие из тех, кто перенес инфаркт или инсульт, панически боятся пережить его еще раз. А что говорит статистика: насколько велик риск повторного такого события?

— Риск повторного инфаркта или инсульта существует, это известно. После инфаркта, например, риск сердечной недостаточности или шока при госпитализации может достигать 10%, риск повторного инфаркта может быть до 2.5%, кровотечений — до 2%, инсульта – около 0,5%. Риск еще одного инсульта в течение 30 дней может составлять 1%, а повторный инфаркт в течение месяца рискует перенести около 2% пациентов. Уровень повторных госпитализаций после таких состояний достигает 17–25% в течение первого года. Повторный инфаркт в течение первых трех лет переживает от 6 до 7% пациентов, а инсульт 1.5–2%.

— Подождите, то есть получается, что через год риск выше, чем сразу?

— Как семейный врач, в течение 30 лет работающий в поликлинике, я вижу такой страх у людей, которые пережили это событие недавно. Они стараются принимать лекарства как положено, включая препараты для снижения уровня холестерина, которые очень важны после инсульта и инфаркта, но к концу первого года многие расслабляются и прекращают соблюдать все назначения.

Есть статистика, что среди пациентов, которые перестают принимать лекарства, около 30% бросают именно препараты для снижения уровня холестерина, потому что не придают никакой важности профилактике. А во время госпитализации и на протяжении месяца после инфаркта / инсульта, они еще принимают лекарства.

— Вы сказали очень интересную вещь, которой я не знал: проблема в том, что люди сначала боятся и выполняют назначения, а потом расслабляются, и опасность возвращается…

— Да, у людей есть свойство забывать. И когда проходит год, два, три, они перестают бояться и принимать лекарства, и потому уровень повторных инфарктов и инсультов возрастает.

— Давайте поговорим о первых шагах человека, которого выписали из больницы после такого тяжелого события. Кто руководит его лечением, наблюдает за его состоянием?

— Мое личное мнение, что этим должен руководить хороший семейный врач. И в основном, у нас есть хорошие семейные врачи, я считаю, что в Израиле вообще очень хорошая первичная медицина. Семейный врач должен руководить, направлять, знать обо всем, что положено пациенту. Параллельно в лечении участвует кардиолог, но управление должно быть в руках семейного врача.

— То есть, и кардиолог, и семейный врач?

— Да, и я считаю, что роль семейного врача даже более важна. У меня есть связи с кардиологами, с которыми я работаю. И я вижу, что кардиолог, который встречается с пациентом раз в 3 месяца или в полгода, не может следить, принимает он лекарства или нет, не может вести пациента и всё контролировать.

— Да, логично.

— У нас есть договор с нашей аптекой, что если человек не выкупает выписанные ему лекарства для понижения уровня холестерина, сотрудники сообщают врачу, что этот специфический пациент взял все препараты, а лекарства от холестерина решил не брать. И тогда мы приглашаем его для беседы.

— А как происходит реабилитация таких пациентов?

— Люди, которые перенесли какое-то острое состояние: инфаркт или операцию на сердце, имеют право на бесплатную реабилитацию. Обычно реабилитационные центры работают при больницах, и там пациентов возвращают к их обычной активности. В таких центрах есть тренажерный зал, который работает под наблюдением врача, диетологи, социальные работники.

— Это как дневной стационар?

— Да, люди находятся там около месяца. Обычно они занимаются физическими упражнениями под руководством специалиста. Нагрузка постепенно повышается, чтобы вернуть пациента к нормальной жизни, которую они вели до инфаркта, инсульта или операции на сердце.

— А пациент после инфаркта или инсульта может продолжать вести такой же образ жизни, как и до того?

— Конечно же, не может. Ему надо менять все. Очень редко инфаркт или инсульт происходят на пустом месте. Большое влияние имеет, конечно, и генетический фактор. Но нужно в первую очередь прекратить курить, это очень важно, поскольку многие люди, переносящие инфаркты, инсульты, заболевания сосудов, — это курильщики. Надо полностью изменить диету, хотя многие пациенты, которым я даю направление к диетологу, не хотят к нему обращаться. Надо заниматься спортом.

— То есть, получается, что не уменьшать нагрузки надо, а может быть даже увеличивать, но по-умному.

— Если человек был спортсменом, и у него случился инфаркт, конечно, ему надо будет уменьшить физическую нагрузку. Но если он совершенно ничего не делал, он постепенно должен начать физические упражнения. Рекомендуют 150 минут в неделю, но вообще стоит начать с минимума, хотя бы по 10 минут 3–4 раза в неделю, и постепенно увеличивать. Самое идеальное – это физическая активность 5–6 раз в неделю.

Какая именно? Ходьба, плавание, танцы, велосипед – всё, что вам нравится. Но кроме таких занятий, надо делать еще что-то для укрепления мышц: совмещать аэробные и анаэробные тренировки, например ходьбу с поднятием тяжестей. Но всё это надо делать под руководством хороших специалистов. Поэтому так важна реабилитация, которая учит, как этим заниматься и что делать.

Иногда люди не хотят посещать реабилитационные центры, и мы к ним на дом приглашаем физиотерапевта, который дает рекомендации, как правильно начать заниматься спортом.

— Мы уже затронули почти все аспекты профилактики повторного инфаркта или инсульта, кроме одного – снижения уровня холестерина. До каких показателей его нужно снижать?

— Для людей, которые перенесли инфаркт, этот уровень совершенно другой. Первичная профилактика отличается от вторичной. При вторичной профилактике сейчас рекомендуют снижать уровень «плохого» холестерина (LDL) ниже 55.

— А обычная норма?

— Обычная зависит от человека. Для совершенно здоровых людей, не имеющих никаких факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, норма LDL может доходить до 190. А для людей с риском развития ССЗ есть таблицы расчета риска.

Если у человека не было инфаркта или инсульта, но он страдает гипертонией, рекомендуемый ему уровень «плохого» холестерина – ниже 100, при сахарном диабете – ниже 80, но если сахарный диабет уже с осложнениями, то лучше ниже 55. Если человеку тяжело этого достичь, то стараются снизить хотя бы до 50% от начального уровня LDL. И этого, конечно, очень трудно добиться только диетой. Хотя диета обязательно всегда стоит во главе, лекарства её не заменяют. Должны быть диета, физическая нагрузка и лекарства. Но именно лекарствами от холестерина люди пренебрегают чаще всего.

— Почему?

— Потому что в медиа было много публикаций против них. Писали, что они приводят к деменции, но это не подтвердилось ни в каких повторных исследованиях. Были даже какие-то публикации о том, что они провоцируют сахарный диабет, но это тоже было опровергнуто. Кроме того, есть мнение, что они имеют сильные побочные эффекты, такие как боли в мышцах.

— Я про это тоже слышал.

— Всегда можно найти лекарство, которое подойдет пациенту. Тот, у кого действительно есть боли в мышцах, приходит к лечащему врачу, мы назначаем анализ крови и, если не находим доказательств повреждения мышц, то рекомендуем принимать лекарство не ежедневно, а через день. Но нельзя прекращать полностью.

Мы даже советовались с крупнейшими специалистами по сахарному диабету, и они сказали, что если пациент не хочет принимать все лекарства и стоит вопрос, что отменить – препарат от сахарного диабета или от холестерина, то важнее оставить лекарство для понижения уровня холестерина!

— А какая связь?

— Оно больше предотвращает. Мы давно отошли от того, что главная цель лечения диабета – снизить уровень сахара до определенного уровня. Один из факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний – это воспалительный процесс. А у лекарств от холестерина есть еще и противовоспалительное действие. И доказано, что для профилактики повторных инфарктов и инсультов особенно, но также и для первичной профилактики препараты для снижения уровня холестерина стоят на первом месте.

Я не рекомендую отказываться от других лекарств, но они – на первом месте.

— Мы до сих пор говорили о приеме статинов, верно? А если они не помогают? Или, я слышал, бывает их непереносимость. Есть ли другие препараты?

— Есть. Во-первых, к статинам можно добавить еще одно лекарство, которое усиливает их действие, все врачи знают про него. А если мы всё равно не достигаем необходимого уровня, то назначаются уколы. Есть разные виды уколов из группы ингибиторов PCSK9, которые добавляют к статинам. Существуют различные их формы, одни вводятся под кожу раз в две недели. Есть новый препарат, который делают раз в полгода. И один из старых сейчас выпустили в такой форме, что его можно будет колоть раз в месяц.

— Они назначаются дополнительно или можно заменить ими статины?

— Во многих исследованиях их использовали параллельно со статинами. В любом случае сначала назначают статины, а если они либо не помогают и не приводят пациента к целевым показателям уровня холестерина, либо у человека сильная непереносимость статинов, тогда подключаются ингибиторы PCSK9. Причем снижение холестерина с ними может достигать 60–80% от первичного уровня.

Есть масса людей, которые на этих препаратах уже несколько лет, это не что-то новое.

— Для снижения уровня холестерина после инфаркта или инсульта используются те же препараты, которые назначают для первичной профилактики?

— Могут использовать те же, но в двойной дозе. Если до инфаркта уровень «плохого» холестерина должен быть ниже 100, то после – ниже 55. Чтобы добиться этого, назначают максимальную дозу статинов, а если человек их не переносит и у него был инфаркт, то добавляют лекарства в инъекциях.

 

Беседовал Алексей С. Железнов

 

Фото: сайт Freepik

Опубликовано

Диабет 1-го типа – стоит знать

Заболеваемость сахарным диабетом в наши дни постоянно растет. Во всем мире насчитывается 529 миллионов человек с диабетом, и по прогнозам к 2050 году это число увеличится более чем вдвое. Системы здравоохранения и СМИ уделяют этой проблеме достаточно много внимания. Но как правило, речь идет о диабете 2-го типа, в большой степени связанном с образом жизни и предотвратимом. А ведь существует также диабет 1-го типа, называемый также ювенильным или юношеским, который меньше известен широкой публике. Мы поговорили о нем с доктором Даниэлем Цалихиным, специалистом по семейной медицине, главным диабетологом Южного округа больничной кассы «Клалит».

— Доктор, информация об угрожающем росте числа больных сахарным диабетом 2-го типа постоянно на слуху. А какова ситуация с диабетом 1-го типа в Израиле и в мире?

— Начнем с того, что сегодня изменилась классификация сахарного диабета 1-го и 2-го типа. И многие пациенты, которые были убеждены, что у них второй тип, узнали о наличии у них антител, вырабатывающихся в поджелудочной железе и означающих, что они относятся к первому типу диабетиков – инсулинозависимых. Поэтому сегодня говорят, что диабет 1-го типа составляет примерно 10% случаев заболевания. И это не только пациенты, заболевшие в детском возрасте. Все чаще и чаще мы видим, что диабет 1-го типа развивается у людей в 30, 40 и даже 50 лет. Заболеваемость растет менее интенсивно, нежели вторым типом, но тоже увеличивается. Это связано с тем, что у многих пациентов, которых ошибочно относили к диабету 2-го типа, современные методы диагностики позволяют определить 1-й тип заболевания.

— Давайте вкратце объясним читателям, что такое диабет 1-го типа и чем он отличается от второго?

— Отличие заключается в том, что при диабете первого типа происходит выработка антител к клеткам поджелудочной железы, которые синтезируют инсулин, как при аутоиммунном заболевании. В конечном счете это приводит к абсолютному прекращению выработки этого гормона поджелудочной железой, из-за чего пациент становится полностью зависимым от инсулина, который он получает извне – при помощи уколов или инсулиновых помп.

— Как диагностируется диабет 1-го типа, с помощью анализов?

— Да, для него есть специфические антитела, которые почти со 100% гарантией дают этот диагноз.

— Существуют ли какие-то факторы возникновения сахарного диабета 1-го типа? Можно ли предвидеть и предотвратить его развитие?

— Сегодня эти факторы можно не только установить. Развивается метод лечения диабета 1-го типа, благодаря которому можно предотвратить переход болезни в полноценную, активную фазу. На стадии, когда аутоиммунное поражение только начинается, можно принять биологическое лекарство, которое воздействует на антитела и помогает остановить процесс развития диабета. Оно применяется в Америке, но в Израиле его пока нет. Стоит отметить, что как и при любом другом аутоиммунном заболевании, генетика практически не влияет на развитие болезни, значительно большую роль играет сочетание разных факторов. Это вирусы, инфекции, заболевания, стрессы, совокупность которых приводит к такому состоянию.

— Какие перспективы у заболевшего диабетом 1-го типа? Есть ли возможность полностью вылечиться?

— Пациент с диабетом 1-го типа постоянно нуждается в инсулине и если он получает этот инсулин в нужных количествах, то может жить совершенно нормальной жизнью. Все что нужно сделать — подобрать дозировку инсулина таким образом, чтобы она соответствовало его индивидуальным показателям, потребностям и образу жизни, который он ведет. Например, человек с диабетом 1-го типа может пробежать марафон и даже участвовать в соревнованиях «Айронмен», он может учиться в университете и прожить много лет, при условии, что будет подобрано необходимое количество инсулина.

Для сравнения – при диабете 2-го типа на прогноз и лечение влияет значительно больше факторов. Это вызвано тем, что диабет 2-го типа связан не только с генетикой, но также с условиями окружающей среды, факторами риска, такими как ожирение, давление и т. д. У пациентов с диабетом 2-го типа страдают сосуды, поэтому они постоянно находятся в группе риска сердечно-сосудистых заболеваний и заболеваний почек, чего нельзя сказать о пациентах с диабетом первого типа. Если проблема последних заключается в нехватке инсулина, то у больного диабетом 2-го типа инсулин может быть в норме или даже превышать норму, но не всасываться в клетку из-за того, что ткани пациента в результате ожирения не воспринимают инсулин, резистентны к нему. При втором типе диабета может быть недостаточность инсулина, нормальный его уровень или повышенный – есть разные варианты, чаще всего связанные с лишним весом и другими факторами риска. И если человеку с диабетом 1-го типа достаточно заместительной терапии инсулином, то при втором типе нужно воздействовать на другие механизмы.

— И как же происходит лечение диабета 1-го типа, заместительная терапия?

При лечении диабета первого типа применяются метод «Базальный-болюс» или инсулиновая помпа.

Метод «Базальный-болюс» включает сочетание базального инсулина (длительного действия, который вводится один раз в сутки) с инсулином короткого действия. Последний пациент использует непосредственно перед приемом пищи.

Конечно, появляются новые виды инсулина, которые помогают человеку более продолжительное время сохранять нормальный уровень сахара в крови, сокращают явление гипогликемии и влияют, в том числе, на уровень сахара после еды. Их называют инсулинами ультракороткого действия.

Помпы, в которых используется только инсулин короткого действия, работают при помощи сенсоров, определяющих уровень сахара, фиксирующих, какое физическое упражнение человек сделал и когда он поел. В зависимости от этих показателей помпа сама меняет ритм введения инсулина, который каждый час впрыскивается в кровеносную систему пациента.

При правильно подобранном лечении пациент с диабетом 1-го типа живет нормальной жизнью, но он должен четко знать, как управлять своей помпой. В неё нужно заносить данные о состоянии своего организма, количестве употребляемых углеводов. Сейчас существуют помпы, которые подключаются к телефону, приложения могут посылать пациенту предупреждения, когда уровень сахара понижается, и давать ему рекомендации.

Дети и подростки сегодня чаще пользуются помпами, а более взрослые люди, это 30-40%, используют метод «Базальный болюс».

— У этого заболевания есть еще один аспект: родители, которые узнают о диагнозе своего ребенка, часто переживают гораздо сильнее самого юного пациента – в силу большей информированности и тревоги за его будущее. Оказывается ли им какая-то помощь?

— С родителями обязательно ведется работа. Пациенты с диабетом 1-го типа наблюдаются у детских эндокринологов. Помощь им оказывается в эндокринологических отделениях детских больниц, а не амбулаторно. И там есть социальные работники и психологи, которые объясняют родителям, как способствовать лечению их ребенка, избегать осложнений и так далее.

— Как родителям не пропустить начало болезни? На что стоит обращать внимание? Когда бить тревогу и к какому врачу бежать?

— Одними из первых признаков являются частое мочеиспускание, постоянная сильная жажда и непонятные кожные инфекции – фурункулы и т.д. В случае обнаружения этих симптомов нужно обратиться к семейному врачу и сдать анализы, а если анализы обнаружат высокий уровень сахара, следует обратиться к детскому эндокринологу.

 

Беседовал Алексей С. Железнов

Опубликовано

Жара, песок и трава: кому они не друзья?

Лето-2023 с самого начала «порадовало» израильтян экстремальной температурой и сухостью. А июль и вовсе стал самым жарким  на планете за всю историю наблюдений. Переносить такую погоду нелегко всем, но есть среди нас люди, которым приходится особенно тяжело. В первую очередь – это пожилые и страдающие сердечно-сосудистыми заболеваниями. Однако есть еще один недуг, не такой опасный, но доставляющий немало мучений и существенно осложняющий жизнь. Речь идет об атопическом дерматите, при котором кожа особенно чувствительна к перепадам температуры и влажности. Что нужно знать страдающим атопическим дерматитом, чтобы провести лето без обострений? Об этом мы поговорили с Юлией Вальдман-Гриншпун, специалистом-дерматологом и детским дерматологом, зав. дерматологическим отделением больницы «Сорока».

— Доктор, что за заболевание атопический дерматит и от чего оно возникает?

— Атопический дерматит – это хроническое кожное заболевание ауто-инфламаторного (воспалительного) происхождения. На сегодняшний день мы знаем, что в патогенезе этого заболевания есть несколько краеугольных камней, но конкретный фактор его возникновения неизвестен.

Из краеугольных камней можно выделить несколько. Во-первых, есть генетическая предрасположенность, изменения на уровне генетики, в результате которых у этих больных нарушено строение всей кожи. Это очень важный момент, потому что он объясняет нам принципы лечения атопического дерматита, которое мы проводим, – на локализованные участки и на всю кожу. Во-вторых, нарушение строения кожи имеет 2 основных последствия: идет потеря внутреннего водного баланса в организме и параллельно облегчается и учащается проникновение в него различных внешних факторов – начиная с аллергенных и заканчивая инфекционными: микробы, вирусы, грибки и т. д. И третий краеугольный камень – это изменения в иммунной системе. Мы считаем, что они являются результатом всех тех нарушений, о которых мы говорили, но когда начинаются сбои в работе иммунной системы, они в свою очередь вызывают еще большее ухудшение структуры кожи. Таким образом получается замкнутый круг.

— А кто обычно болеет? Дети или и взрослые тоже?

— Атопический дерматит чаще встречается в детском возрасте. На сегодняшний день в Израиле примерно от 20 до 25% детей страдают атопическим дерматитом в той или иной форме. В США говорят уже о 30–35% населения. Мы считаем, что примерно у 80% детей атопический дерматит с возрастом пройдет и лишь у 20% перейдет во взрослую форму. Если же сравнивать детскую и взрослую заболеваемость, то здесь нет определенного консенсуса. Взрослых следует разделять: есть люди, которые просто продолжают болеть с детского возраста, и есть те, кто как минимум не помнят, что страдали АД в детстве. В таких случаях мы говорим о позднем начале атопического дерматита, и по определению это считается неклассической формой.

— Каковы основные симптомы атопического дерматита?

— АД как по своему патогенезу, то есть способу развития, так и по клинической картине может быть очень разнообразным. Но ведущим симптомом и даже, можно сказать, обязательным критерием для постановки диагноза, является сильный зуд. Конечно, нужно помнить, что зуд — это очень индивидуальное понятие, так же, как и болевой порог у каждого человека, поэтому то, что для одного нашего пациента невыносимо, для другого будет считаться сносным, поэтому это тоже нужно воспринимать в определенных рамках. Но в любом случае зуд является обязательным спутником АД.

Что еще помогает в постановке диагноза? Это, конечно, сухость кожи – постоянная или периодическая и обычно диффузная, то есть, поражающая большую поверхность тела. Периоды очень характерных высыпаний, так называемых эрозивных поражений кожи. У пациентов в возрасте 1 год и старше мы говорим о преимущественной локализации в области сгибов конечностей, шеи, лица, ладоней и т. д.

Конечно, есть повышенная склонность к заражениям, как вирусным, так и инфекционным, и определенная стойкость к препаратам, которые мы используем.

— Получается, что диагноз атопический дерматит вы ставите исключительно по симптомам, нет никаких анализов, которые могут дать четкий ответ, что это он?

— Верно. Диагноз ставится клинически, обычно мы предпочитаем, чтобы пациента осмотрел дерматолог-специалист, чтобы не было овер-диагностики. И хотя диагноз абсолютно клинический, иногда врачи – или сами, или по просьбе родителей – назначают анализы, которые не только не помогают, но даже могут нас запутать. Например, раньше существовало мнение, что при АД должен быть повышен уровень иммуноглобулина Е. Однако это может произойти вследствие самых разных заболеваний, а нормальные показатели иммуноглобулина Е не исключают наличия атопического дерматита. То же самое с уровнем эозинофилов – он может быть повышен из-за атопического дерматита, но достаточно и того, что у ребенка просто глисты.

— Насколько опасен атопический дерматит, что будет, если его не лечить?

— Важно понимать, что некоторые дерматологические заболевания являются кожными проявлениями системных болезней. Но атопический дерматит – это преимущественно кожное заболевание. В последнее время в научной литературе появилось несколько публикаций о возможной связи АД с другими системными заболеваниями, в основе которых лежит воспаление 2-го типа, но в клинической картине мы этого не видим.

Что имеет очень большое значение – так это ухудшение качества жизни наших пациентов. А поскольку большая их часть – дети, то это отражается на качестве жизни не только самих пациентов, но и всех близких членов семьи – родителей, братьев, сестер… все от этого страдают. У многих из этих детей есть синдром дефицита внимания и гиперактивности СДВГ (ADHD), а в дальнейшем среди них высока доля подверженных патологическим зависимостям – от алкоголя, курения и т. п., значительно повышен уровень тревожных состояний, депрессий и т.д. Все это связано с нарушением внутреннего состояния.

— А как сейчас лечат атопический дерматит? Можно ли вылечить его полностью?

— Начну с конца: к сожалению, вылечить его мы не можем, но благодаря современным методам терапии умеем контролировать. При этом нужно помнить, что любое заболевание лечится в соответствии со степенью его тяжести. Атопический дерматит в легкой форме нуждается в одном лечении, а в более тяжелой – в другом. Одинакова при всех формах атопического дерматита лишь необходимость правильно заботиться о гигиене кожи. Следует не чаще одного раза в день принимать ванну, а лучше душ – как можно более короткий и с теплой водой, не горячей. Использовать для купания гипоаллергенные средства и как минимум 2 раза в день смазывать всю кожу увлажняющим кремом. Это самые основные принципы.

Если у пациента легкая форма, при которой можно ограничиться только местным лечением, то на первом этапе, в острой стадии, используются стероидные препараты, а в дальнейшем мы назначаем негормональные лекарства для проактивного лечения. У нас есть 2 группы нестероидных местных препаратов — ингибиторы кальциневрина и ингибиторы PDE4.

Если форма АД от относительной легкой до средней и достаточно распространена по коже, мы можем предложить фототерапию лучами UVB. Она проводится под наблюдением, обычно в медицинских центрах при больницах, 3 раза в неделю, на протяжении нескольких недель.

Если же случай более тяжелый, то необходимо системное лечение, в частности иммуносупрессорами. Чаще всего используются Метотрексат, Циклоспорин. А если этот вид лечения не помог или развились побочные эффекты, мы переходим к более современным методам – так называемому биологическому лечению. Уже давно применяются инъекции препарата Dupilumab (Дупиксент), который подавляет интерлейкины 4 и 13. В Израиле он разрешен для пациентов с 6 лет, а в мире его уже используют с 6 месяцев. Это очень эффективное биологическое лекарство с хорошим профилем безопасности и хорошими практическими результатами. А с прошлого года израильский минздрав разрешил использование новых препаратов в форме «малых молекул». У нас есть 3 препарата, относящихся к одной группе лекарств – ингибиторов JAK, два из них входят в государственную «корзину медикаментов» — с прошлого года Upadacitinib (Ринвок) (в Израиле разрешен с 12 лет) и с этого года – Abrocitinib (Сибинко), его можно назначать с 18 лет. Это таблетки, которые принимают каждый день. Эти лекарства тоже очень эффективны, действуют быстрее, чем Дупиксент, но требуют более тщательной подготовки: мы должны назначить анализ крови, проверить пациента на наличие скрытых инфекционных заболеваний, обязательно делать проверки во время лечения.

— А как атопический дерматит «ведет себя» летом? Ведь купание в морской воде и солнечные ванны бывают полезны при некоторых кожных заболеваниях?

— Это очень индивидуально, одни наши пациенты больше страдают летом, другие – зимой, но в принципе течение атопического дерматита ухудшается в периоды межсезонья. Одна из причин, почему АД обостряется летом, – повышенное потоотделение. Вы правильно заметили, что один из видов лечения атопического дерматита – это фототерапия, которая имитирует влияние солнечных лучей, но при этом, когда летом мы очень сильно потеем, то используем различные средства, способные раздражать кожу. Но опять-таки здесь нет закономерности.

— Так что же делать страдающим АД, чтобы избежать обострения?

— Надо, насколько это возможно, избегать так называемых провоцирующих факторов. Про потение мы уже говорили. Кроме того, следует использовать гипоаллергенные средства для купания и ухода за кожей, стараться, чтобы одежда была не очень облегающей и, по возможности, только из хлопка, чтобы она хорошо впитывала пот. Обращать внимание, что из окружающих факторов ухудшает ваше состояние: это могут быть песок, трава – как синтетическая, так и натуральная, которые являются наиболее распространенными провоцирующими факторами. Их следует избегать. Очень часто больные отмечают ухудшение, когда находятся возле животных, – потому что их шерсть — это инородный белок, который может стать раздражителем. Стрессы на 100% являются одними из факторов, ухудшающих течение АД. И конечно же, обострение могут вызвать инфекции, такие как золотистый стафилококк, и вирусные заболевания.

Беседовал Алексей С. Железнов

 

 

Опубликовано

Почему пот пахнет, и как избавиться от гипергидроза

Советы врача-дерматолога

В этом году лето заставило себя ждать и пришло с некоторым опозданием. Помимо тех атрибутов, которые любят практически все – купального сезона, легкой одежды, длинного светового дня – оно принесло с собой и не самые приятные явления, например, повышенную потливость. Эта естественная физиологическая функция организма приводит некоторых людей в настоящее отчаяние.

Доктор Леавит Акерман, дерматолог и научный консультант бренда дермокосметики Vichy, объясняет, что такое пот и какие способы борьбы с повышенной потливостью существуют сегодня.

«Процесс потоотделения является нормальным и необходимым. Без него наше тело не смогло бы охлаждаться. Когда температура тела повышается, по любой причине, именно пот помогает её регулировать, заставляет тело охлаждаться, испаряясь с поверхности кожи. Так что, потение очень полезно для нашего здоровья, но многие хотели бы его избежать по эстетическим причинам.

Сам пот не имеет запаха. Неприятный запах вызывают микроорганизмы (бактерии и грибки), которые стремительно размножаются в горячей и влажной среде. А белки и жиры, выделяемые потовыми железами, становятся благоприятной почвой для их роста. Кто-то потеет больше, кто-то меньше, это индивидуальное свойство каждого организма, которое нельзя изменить.

И все-таки, можно ли повлиять на потоотделение и сопутствующий запах?

— Определенные продукты (алкоголь, острая пища, чеснок, приправа амба, горячий кофе и кофеин в целом) посылают мозгу сигнал, что тело разогревается, поэтому при их употреблении выделяется больше пота. Тем, кто страдает повышенной потливостью (гипергидрозом), следует стараться избегать этих продуктов, когда важно меньше потеть.

— Натуральные ткани, такие как хлопок, лучше впитывают влагу, а синтетические – полиэстер, лайкра и т.д. – хуже. Под ними тело еще больше нагревается и сильнее потеет. Тем, кто склонен к потливости, рекомендуется носить одежду из хорошо впитывающих и воздухопроницаемых тканей и чаще менять некоторые предметы туалета, например, носки.

— Средства для ухода за кожей и декоративная косметика с жирной и липкой текстурой при высокой температуре начинают «подтекать», особенно, если влажность воздуха тоже повышена. Поэтому в жаркое время года рекомендуется использовать более легкие кремы и комплексные продукты (например, увлажняющий крем с SPF, придающий коже оттенок), это позволяет экономить на слоях и наносить одно средство вместо трех.

— В жару следует чаще принимать душ с мылом и водой, особенно тщательно промывая места, склонные к чрезмерному потоотделению: складки тела, ноги, — как я уже говорила, неприятный запах возникает из-за роста микроорганизмов, а не из-за самого пота. После душа нужно хорошо промокнуть и просушить проблемные места. Старайтесь одеваться так, чтобы они хорошо проветривались, – носить легкую одежду из впитывающих тканей, открытую обувь и т. д.

— Очень важным фактором повышенного потоотделения является стресс, причем влияние тут обоюдное: чем больше вы потеете, тем больше дискомфорта испытываете, что в свою очередь усиливает стресс. Это состояние вызывается чрезмерной стимуляцией симпатической нервной системы, а потливость в таких случаях ограничивается областями подмышечных впадин, кистей рук и стоп.

— Чтобы уменьшить потоотделение и запах, рекомендуется использовать дезодоранты – обычные или антиперспиранты. Они выпускаются в виде спрея, стика или жидкости в флаконе с шариком и не имеют никакой разницы с точки зрения здоровья. Главное, чтобы средство было безопасным и эффективно работало.

Одной из основных проблем при использовании дезодорантов является раздражение кожи, вызываемое спиртом, или развитие аллергической реакции, обычно на отдушки и некоторые вещества, например, парабены. Когда кожа сильно потеет, она становится более уязвимой и чувствительной, поэтому очень важно использовать гипоаллергенные средства, а некоторым стоит предпочесть дезодоранты, не имеющие запаха. Еще важно, чтобы средство не было липким и не оставляло следов и пятен на одежде. Современные дезодоранты способны действовать в течение многих часов (шариковый дезодорант Vichy эффективен до 48 часов). Есть также специальные средства без отдушек и спирта, которые особенно подходят для использования после эпиляции или для чувствительной кожи. Существуют также более экологичные дезодоранты, например, антиперспирант-спрей для мужчин, который выпускается в меньшей упаковке и содержит в два раза меньше газа, но при этом сохраняет свою эффективность до 72 часов.

— Тем, кто страдает значительным потоотделением в подмышечных впадинах, можно сделать инъекции ботулотоксина – эффект от такого лечения сохраняется в течение полугода. При гипергидрозе ног и ладоней используют ионофорез — солевые ванночки со слабым электрическим током. У этого метода только один недостаток – процедуры нужно повторять постоянно, но зато он не имеет побочных эффектов. И конечно, есть вариант хирургического лечения, но прибегать к нему следует, лишь тщательно взвесив все за и против, потому что оно связано со значительными побочными эффектами, такими как компенсаторный гипергидроз».

Бренд дермокосметики Vichy предлагает к летнему сезону большой ассортимент дезодорантов с максимальной защитой для женщин и мужчин. В их состав входит термальная вода из источников Vichy с 15 природными минералами, которые помогают укрепить естетственный защитный барьер кожи. Дезодоранты не содержат спирта и парабенов, гипоаллергенны, прошли дерматологические испытания и признаны подходящими для использования на чувствительной коже. Рекомендуемая розничная цена: 49 шек. за 50 мл.

— Шариковый дезодорант-антиперсперант с защитой до 48 часов для предотвращения потоотделения в подмышечной впадине. Подходит для чувствительной кожи.

— Дезодорант-антиперспирант в форме спрея, действующий до 48 часов. Эффективно защищает от потоотделения и запаха. Не оставляет белых и желтых следов, не вызывает затвердевания ткани.

— Шариковый дезодорант-антиперсперант для чувствительной кожи, который можно использовать также после эпиляции, без отдушек и спирта.

— Шариковый минеральный дезодорант без солей алюминия и спирта. Эффективно нейтрализует запах пота до 48 часов, содержит 5 минералов, витамины группы В и термальную воду Vichy, дарит ощущение свежести.

— Дезодорант-антистресс, регулирующий избыточное потоотделение даже в стрессовых ситуациях на протяжении до 72 часов. Инновационная формула имеет нежную освежающую текстуру эмульсии и обладает приятным ароматом. Быстро высыхает при контакте с кожей, не оставляет ощущения липкости.

— Шариковый дезодорант против потоотделения с защитой до 48 часов, не оставляет белых и желтых следов и твердых участков на одежде.

— Шариковый дезодорант-антиперспирант для мужчин, эффективный до 72 часов, не содержит этилового спирта.

— Дезодорант-антиперспирант в форме спрея для мужчин, действует до 72 часов. Имеет аппликатор с точным действием и тройной интенсивностью рассеивания, обеспечивает высокую степень защиты, предотвращает появление неприятного запаха, не содержит спирта и не оставляет белых следов.

Продукция Vichy продается в частных аптеках по всей стране, отдельных филиалах фармацевтических сетей и в различных интернет-магазинах. Информацию об адресах ближайших аптек можно получить по телефону 09-7730800

 

 

 

 

Опубликовано

Что следует знать каждому о немеланомном раке кожи

Уже несколько лет 13 июня отмечается Всемирный день осведомленности о немеланомном раке кожи (NMSC), который учредили Европейская коалиция больных раком и Европейская академия дерматологии и венерологии. Именно летом следует как можно больше рассказывать об этом опасном заболевании (точнее, нескольких заболеваниях), способах его профилактики, и том, как солнце влияет на нашу кожу.

На эти темы мы и поговорили с доктором Алексом Якобсоном, онкологом, директором дневного стационара онкоцентра больницы «Сорока» в Беер-Шеве.

— Доктор Якобсон, принято считать, что солнце, воздух и вода – наши лучшие друзья. Но иногда они могут оказаться и врагами. Кто, как не вы, может рассказать об этом.

— Да, в нашей стране, где солнце активно круглый год, рак кожи – одно из довольно часто встречающихся злокачественных заболеваний.  Мало кто знает, что помимо меланомы, которая у всех на слуху, существует еще довольно много видов рака кожи. Самые частые виды, о которых мы сегодня поговорим, это базалиома – базальноклеточный рак, составляющий около 80% всех случаев рака кожи, и плоскоклеточный рак – сквамозноклеточная карцинома, на него приходятся оставшиеся 20 процентов.

— Давайте сразу оговоримся, что в наше время они хорошо поддаются лечению, и об этом важно знать

— Да, это довольно частые виды рака кожи, но они крайне редко дают метастазы, что хорошо. Базалиома дает метастазы менее чем в 1% случаев, а карцинома — от 4 до 5%. И развиваются эти болезни достаточно медленно. Тем не менее, когда они появляются, то бывают довольно «упорными»: приходится приложить большие усилия, чтобы излечиться. В США ежегодно регистрируют от 4 до 5 млн человек с диагнозом базалиома и карцинома, у нас в Израиле – около 10–15 тысяч, что тоже немало. Причем у мужчин эти виды рака встречаются на 30% чаще, чем у женщин.

— Есть какое-то объяснение этому?

— Нет, объяснения нет, но, возможно, мужчины чаще загорают. Основным фактором риска является инсоляция, влияние солнечных лучей, а наиболее серьезную опасность представляют ультрафиолетовые лучи группы Б. Не стоит также забывать, что солярии, которыми часто пользуется молодежь, тоже могут привести к развитию рака кожи.

— Есть ли еще какие-то факторы риска?

— На развитие злокачественных образований влияют химические канцерогены, ионизирующая радиация. Если в детстве человек получал радиотерапию, то вероятность развития этих видов рака намного выше. Кроме того, один из серьезных факторов риска — прием иммуносупрессоров, препаратов, которые подавляют иммунную систему. При некоторых заболеваниях – ревматоидном артрите, склеродермии, аутоиммунных болезнях, определенных видах псориаза, — люди принимают иммуносупрессивные препараты, поэтому вероятность развития немеланомного вида рака кожи у них в 3–5 раз выше, чем у обычного населения. В принципе, при иммуносупрессии может развиться любой вид рака, но чаще всего это именно рак кожи. Хочу также напомнить, что согласно последним исследованиям у курильщиков немеланомный рак кожи встречается на 20% чаще. Курение – один из факторов риска. Диета с повышенным содержанием углеводов и жиров тоже, по последним данным, может привести к развитию немеланомных видов рака кожи.

— Что вы говорите? То есть если в ежедневном рационе слишком много углеводов и жиров…

— Да, риск развития карциномы немного выше.

— Очень много факторов риска. Я недавно услышала, что ультрафиолетовая лампа, которая используется для просушивания гель-лака при маникюре, тоже может стать причиной карциномы?

— Да, может быть, к тому же некоторые виды терапии – такие как фототерапия при лечении псориаза, — тоже могут способствовать возникновению злокачественных новообразований кожи.

— Но все же солнце, наверное, самый главный фактор?

— Да, это именно так. Хорошая новость состоит в том, что сегодня мы отлично знаем, как лечить все виды рака кожи, и вероятность того, что эти болезни нанесут серьезный ущерб здоровью, довольно низкая.

— Какие виды лечения существуют на сегодняшний день?

— Существуют хирургические и консервативные виды лечения. Если новообразование поверхностное и небольшое – чаще всего это маленькие бляшки, небольшие язвочки на коже размером от нескольких миллиметров до сантиметра, — то обычно применяют нехирургические методы лечения: криотерапию (лечение жидким азотом), электрокоагуляцию, лазер, фотодинамическую терапию, а в некоторых случаях – местное применение специальных кремов с содержанием химиотерапевтических препаратов или иммуномодуляторов. Как правило, это лечение назначают дерматологи. Хирургическое лечение — иссечение опухолей — проводят пластические хирурги. Вероятность того, что после хирургического вмешательства немеланомные виды рака возникнут снова в том же месте довольно низкая. Хирургическое лечение считается самым эффективным методом.

— Появились ли какие-то новые методы?

— В запущенных случаях (это примерно 5-7%) опухоли бывают очень большими.  Кстати, 70-80% немеланомного рака кожи располагается на лице и на голове. Иногда опухоль появляется в области глаз, носа, ушей, и хирургическое лечение в таких случаях довольно затруднительно. Таких пациентов направляют в онкологический диспансер, где они получают радиотерапию, биологическое лечение или иммунотерапию.

— Это новинки, которые появились во многих сферах лечения онкозаболеваний? Они уже внедрились и в эту сферу?

— Да, уже более двух лет у нас есть опыт лечения базалиомы биологическими препаратами, которые представляют из себя обычные таблетки, их принимают один раз в день. Эффективность такой терапии очень высока – около 60–70% пациентов реагируют на неё, у 20–30% пациентов болезнь исчезает полностью. Это лечение действует системно. Часто применяется и иммунотерапия: препараты вводятся внутривенно, как правило, раз в три недели.

Все эти виды терапии входят в корзину здравоохранения, а значит израильтянам не нужно за них платить. Побочные эффекты довольно редки и поддаются лечению.

Стоит заметить, что в большинстве случаев лечение назначается временно

Биологическое лечение направлено на определенные мутации в клетках базалиомы и эффективно предотвращает размножение и распространение этих клеток. Иммунотерапия также действует системно и стимулирует иммунную систему на борьбу с раковыми опухолями.

Наиболее оптимальный и эффективный вид лечения подбирает врач-онколог.

— В каком возрасте риск развития рака кожи выше?  

— Чаще всего от него страдают люди преклонного возраста. Если сравнить 20-летних и людей старше 60 лет, то риск развития немеланомных видов рака возрастает до 200 раз. Это происходит из-за того, что с возрастом у людей накапливаются различные виды мутаций, вызванные факторами риска. Солнце, как вы правильно сказали, не всегда друг – оно может вызывать определенные изменения в клетках кожи, мутации, которые стимулируют клетки к неконтролируемому размножению, приводящему к развитию рака.

— Каким образом диагностируют рак кожи?

В принципе, опытному врачу достаточно клинического осмотра, чтобы диагностировать тот или иной вид рака кожи. Кроме того, большинство врачей используют дерматоскопию – осмотр пациента специальным прибором, с помощью которого можно с точностью до 90–95% определить, относится ли подозрительное образование к раку кожи, предраковому состоянию или вообще не связано с ним. В определенных случаях врач может предложить сделать биопсию – гистопатологический анализ ткани, который посылают на проверку к патологу, и он определяет, есть ли в ней раковые клетки. Как правило, биопсию проводят дерматологи или пластические хирурги. Пациентов с прогрессирующими и рецидивирующими формами заболевания направляют в онкоцентр, где опытный онколог подбирает наиболее эффективный и правильный метод лечения.

Подготовила Лариса Бойко

Фото: www.freepik.com