Так ли страшен холестерин? Вся правда от врача-эндокринолога

В последнее время в интернете появляется все больше публикаций о том, что холестерин просто демонизировали, и что продукты с высоким содержанием холестерина вовсе не влияют на его уровень в крови. Правда ли это? – с таким вопросом мы обратились к главврачу института эндокринологии, сахарного диабета и метаболизма больничной кассы «Клалит», специалисту-эндокринологу Евгению Мошковичу.

— Как во многом из того, что публикуется и говорится в интернете, здесь есть часть правды и часть… скажем так, не совсем правды. Продукты с повышенным содержанием холестерина однозначно вредны. По поводу этого никаких изменений в наших взглядах не произошло. Однако сегодня мы очень хорошо понимаем, что на уровень холестерина в крови влияют не только продукты, но и самостоятельное производство холестерина нашим организмом, в основном он синтезируется в печени. Поэтому я говорю, что правда здесь только частичная: действительно, желательно употреблять продукты с невысоким содержанием холестерина, но это не панацея. У многих людей, которые сидят на практически бесхолестериновой диете, мы видим повышенный его уровень в крови. Это свидетельствует о том, что организм сам производит холестерин в избыточном количестве. В основном это зависит, конечно, от генетических факторов, часто очень четко прослеживается семейная, наследственная история.  То есть, не обязательно в больших количествах есть мясо и животные жиры, для того чтобы холестерин в крови был высоким. Иногда это происходит само по себе и связано именно с его синтезом в организме.

— То есть, влияет и то, и то? Если не иметь генетических факторов, но есть много холестерина, то он будет и в крови повышаться?

— Безусловно. Организм обладает способностью утилизировать холестерин, который мы получаем с пищей, с помощью определенного механизма – он захватывается клетками печени и перерабатывается. Если употреблять большое количество холестерина, на каком-то этапе наступит насыщение рецепторов, и мы увидим повышение уровня холестерина в крови. Организм просто не в состоянии будет переработать этот избыток. И чем больше мы будем употреблять холестерина в пище, тем раньше наступит насыщение. Поэтому говорить о том, что можно безнаказанно есть продукты с высоким содержанием холестерина и в течение многих лет сохранять нормальный его уровень в крови, не совсем правильно.

— Есть ли смысл в обезжиренных продуктах?

— Определенный смысл есть. И тут тоже надо без крайностей, следует во всем находить золотую середину. Холестерин нужен для организма, полностью исключать его из рациона неправильно, потому что из него производятся многие гормоны, например, половые и т. н. стероидные – само слово «стероид» произошло от «холестерол». То есть, холестерин является базовым сырьем для синтеза этих гормонов, поэтому, если мы полностью уберем его из пищи, может возникнуть дефицит каких-то гормонов. К тому же холестерин – это неотъемлемая часть мембраны любой клетки, оболочки, которая сохраняет клетку в целости. Довольно часто, когда с помощью лекарственных препаратов или диеты уровень холестерина снижают до очень низких цифр, страдают клеточные мембраны и синтез гормонов, о которых я говорил.

— А что такое «плохой» и «хороший» холестерин?

— В принципе, есть несколько подвидов холестерина, несколько показателей, которые мы измеряем в крови. Есть общий холестерин – «хороший», «плохой» и триглицериды вместе. «Хороший» и «плохой» холестерин — это условные обозначения липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) и липопротеидов низкой плотности (ЛПНП). ЛПНП – это «плохой» холестерин, тот, который прилипает к стенкам сосудов и откладывается в виде бляшек. А ЛПВП – «хороший» холестерин, его обязанность — чистить эти сосуды. Он как бы снимает «плохой» холестерин со стенок и переносит в печень на переработку. Поэтому очень важен баланс между «хорошим» и «плохим» холестерином. Если баланс нарушается в сторону ЛПНП, происходит процесс атеросклероза.

— А в продуктах тоже есть «плохой» и «хороший» холестерин?

— «Хорошего» холестерина в продуктах нет, к сожалению. Он вырабатывается только у нас в организме, и его очень трудно получить. В свое время некоторым препаратам, в частности, никотиновой кислоте, приписывалось свойство усиливать синтез «хорошего» холестерина, но из этого ничего не получилось. Вопрос их использования был снят. Единственный путь повысить уровень «хорошего» холестерина – это спорт, аэробные физические нагрузки. Извне его получить невозможно, поэтому, к сожалению, люди с низким уровнем ЛПВП больше подвержены негативным последствиям гиперхолестеринемии.

— А каков механизм улучшения выработки «хорошего» холестерина при занятиях спортом?

— Повышается количество рецепторов на мембранах печеночных клеток, которые захватывают «плохой» холестерин и отправляют его на переработку в печень.

— В чем опасность высокого уровня холестерина в крови?

— Холестериновые бляшки прилипают к стенкам сосудов, начинают расти, поскольку к ним продолжает «цепляться» холестерин, и постепенно увеличиваются до таких размеров, что способны затруднять кровоток. Кроме того, бляшка может внезапно оторваться и закупорить просвет сосуда, и тогда произойдет то, что мы называем «сосудистой катастрофой» — инфаркт миокарда или инсульт, или закупорка сосуда в ноге с нарушением кровотока вплоть до развития гангрены… В этом главная опасность холестериновых бляшек.

— Это заболевание называется атеросклероз?

— Да. Бывает атеросклероз коронарных сосудов (сосудов сердца), сосудов мозга, есть атеросклероз облитерирующий – крупных сосудов ног.

— В прошлом году международные медицинские ассоциации рекомендовали понизить целевые показатели уровня холестерина в крови. Почему так?

— Это произошло еще в 2019 году, из-за того что на сегодняшний день есть понимание, что чем ниже уровень ЛПНП, тем ниже риск развития образований в сосудах, атеросклеротических бляшек. Действительно, у пациентов с повышенным риском развития атеросклероза – больных сахарным диабетом, гипертонией, тех, кто курит или имеет высокий уровень холестерина по генетическим причинам, значительно выше и риск перечисленных мною осложнений – инфаркта, инсульта и т. д. Именно пациентам из этих групп рекомендуется снижать уровень «плохого» холестерина до новых, более низких уровней, чем было принято раньше.

— Какие методы снижения холестерина существуют – медикаментозные и, может быть, народные?

— Из «народных» средств это, безусловно, диета с пониженным содержанием холестерина. Опять же, не полностью безхолестериновая. Узнать, в каких продуктах много холестерина, можно в интернете или у диетолога. В общем можно сказать, что это продукты, содержащие большое количество животных жиров, именно животных, а не растительных. Это могут быть молочные продукты, мясные, это могут быть и углеводы, которые в итоге перерабатываются в холестерин. Это первое: диета плюс регулярные физические упражнения, аэробные нагрузки.

А по поводу медикаментозных методов. Сегодня у нас есть препараты более раннего поколения – всем известные статины. Основная масса наших пациентов получает именно эти таблетки, они работают довольно неплохо. Механизм действия статинов –снижение синтеза холестерина, его производства в печени.

Есть также новая группа лекарств, которая появилась где-то 5 лет назад, препараты в уколах, которые обладают гораздо большим, чем статины, потенциалом снижения «плохого» холестерина. Они работают по другому принципу, при котором вырабатывается большое количество рецепторов, захватывающих холестерин. Эти препараты на сегодняшний день мы используем, к сожалению, не слишком широко из-за их высокой цены.

— Они не входят в государственную корзину лекарств?

— Входят, но в очень ограниченном перечне случаев. Очень немногим пациентам доступны эти препараты в рамках именно этой корзины. Более широкий круг пациентов может получить их при помощи дополнительных страховок больничных касс, но даже в этом случае личное участие составит порядка 300 шек. в месяц. Один из этих препаратов называется Пралуент, он существует в дозировках 75 и 150 мг, а второй – Репата, у него есть только одна дозировка – 140 мг.

— Есть ли уже данные о влиянии уровня холестерина на тяжесть заболевания коронавирусом?

— Пока у нас нет таких данных. Мы на сей день вообще не располагаем достаточным количеством информации о влиянии различных факторов на коронавирус. Известно, что пациенты с сахарным диабетом, гипертонией или ишемической болезнью сердца являются группой риска, при госпитализации с ковидом у них более плохие исходы. Естественно, что опосредованно в эту группу входят и пациенты с высоким уровнем холестерина в крови.

— Можно ли делать прививку от коронавируса тем, кто страдает от повышенного уровня холестерина?

— Высокий уровень холестерина не является противопоказанием для прививки. Есть другие противопоказания, их очень немного. А тем, у кого повышен холестерин, наоборот даже желательно её сделать.

 

Беседовал Алексей С. Железнов

Игры иммунитета

Как коронавирус и аутоиммунное заболевание влияют друг на друга

«Неужели кроме коронавируса в мире не осталось других болезней?», — задаются сегодня вопросом многие. И это вполне правомерно. Конечно, пандемия занимает все внимание общества, полосы газет и сайтов, эфирное время телеканалов, но миллионы людей по-прежнему мучатся от тысяч других заболеваний.

Некоторые из них, в частности, аутоиммунные, повышают риск заражения коронавирусом. Аутоиммунных заболеваний множество, среди них есть более распространенные, такие как ревматоидный артрит, псориаз, рассеянный склероз, и редкие, например, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП). 

— ТТП – это довольно редкое заболевание, которое также называют синдромом Мошковица, — рассказывает доктор Олег Пиковский, гематолог, директор института переливания крови в медицинском центре «Сорока». — В основную группу риска входят молодые беременные женщины, но ТТП может развиться у каждого, в любом возрасте. Она бывает как врожденной, так и приобретенной.

ТТП входит в группу аутоиммунных заболеваний, т. е. болезней, при которых функция иммунной системы нарушается, и она вырабатывает антитела к белкам и тканям собственного организма. Мы не знаем, что именно является триггером, запускающим болезнь.

При возникновении ТТП организм вырабатывает антитела к белку ADAMTS-13, и в результате начинается процесс тромбоза во многих мелких сосудах. Это становится причиной нарушения функций жизненно важных органов и в первую очередь – центральной нервной системы.

Доктор, каковы главные симптомы ТТП?

— Проблема в том, что симптомы в начале болезни – неспецифические, нет чего-то характерного. Например, головная боль, слабость, могут возникать неспецифические боли в животе или грудной клетке. Иногда отмечаются симптомы, которые являются результатом нарушения работы определенных участков мозга, такие как ухудшение зрения или речи (как при инсультах) или спутанность сознания.

Когда тромбоциты начинают разрушаться и их число снижается, на коже появляется сыпь, такие маленькие кровоподтеки, они называются пурпура. Отсюда и название болезни – тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.

Через какое-то время развиваются более серьезные симптомы: боли, судороги, потеря сознания, почечная недостаточность.

Что должно побудить человека обратиться за консультацией к врачу?

— «Красные лампочки» – это нарушения сознания, речи, зрения (более серьезные, чем обычно) плюс сыпь на коже. Если вы чувствуете, что ваше недомогание вышло за пределы среднего, обычного – нужно обратиться к врачу. Скорее всего, вы попадете к семейному доктору, а он после проверок крови направит вас к специалисту в больнице.  

Кто входит в группу риска?

Эта болезнь может быть осложнением при других заболеваниях, в частности, инфекционных, онкологических, а также при беременности.   

Как эта болезнь диагностируется?

— ТТП очень опасна и, если её не лечить, смертность может достигать 90%. Вместе с тем диагностировать болезнь довольно легко по анализу крови: в нем мы увидим пониженные тромбоциты. А также в мазке мы видим расщепленные красные клетки, их разрезают микротромбы, которые образовались в сосудах. Плюс, различные показатели в анализе химии крови, которые возникают при гемолизе. И тогда срочно нужно начинать лечение. Если диагноз подтверждается, мы проверяем уровень белка ADAMTS-13.

Есть ли лекарства против этого недуга?

— Мы можем разделить лечение на несколько этапов. Первое и самое срочное, что мы делаем, – плазмаферез, процедура обновления и очищения крови. Это довольно сложная процедура, но она есть во всех больницах. Во время неё плазма крови, которая содержит антитела и не содержит нужный нам белок, извлекается из организма и вместо нее вводится плазма здоровых людей. Практически сразу наступает улучшение. Но аутоиммунный процесс продолжается, поэтому мы даем лекарства, которые подавляют выработку патологических антител. Это стероиды, а также препарат ритуксимаб — антитело, которое прикрепляется к клеткам иммунной системы и прекращает выработку патологических антител. Когда уровень тромбоцитов в крови начинает повышаться, даем противосвертывающие средства.

Большинство людей выздоравливает, но около 5% пациентов не реагирует на все перечисленные виды лечения. До последнего времени у нас не было препаратов, которые могли бы им помочь. Недавно появилось новое лекарство – каплацизумаб (Кабливи), которое, во-первых, очень сильно сокращает время процедуры плазмафереза, а во-вторых, может быть использовано для лечения больных, не реагирующих на все виды терапии, которыми мы обладаем. Оно очень эффективно. Этот препарат уже зарегистрирован в Израиле, разрешен для использования и сейчас ждет решения ближайшей комиссии по расширению корзины медицинских услуг.

Важно отметить, что до того, как в конце 80-х годов появилась процедура плазмафереза, смертность от ТТП составляла 90%. Потом снизилась до 20%. Сейчас, когда добавились лекарства, модулирующие функционирование иммунной системы, смертность упала ниже 10%. Но все равно, случается, что болезнь быстро прогрессирует или пациент поздно обращается к врачу. Тогда, чтобы все начало работать как следует, мы должны использовать новое лекарство – Кабливи.

Есть вероятность, что вообще изменится весь подход к лечению ТТП. Это уже произошло с очень многими заболеваниями, как онкологическими, так и не онкологическими. И возможно, что ТТП тоже будет в ряду тех болезней, подход к лечению которых кардинально меняют новые препараты. Мы узнаем это через несколько лет.

Какой совет вы могли бы дать людям, которые находятся в группе риска?

— ТТП — довольно редкая болезнь. Но всегда есть маленький шанс, что вы можете с ней столкнуться. Поэтому, если вы замечаете симптомы, которые я назвал выше, лучше обратитесь к врачу, сделайте общий анализ крови. Эту болезнь можно вылечить, если вовремя начать с ней бороться.

— Представляет ли коронавирус повышенную опасность для больных ТТП?

— Больших исследований непосредственно с людьми, страдающими ТТП, пока не проводилось, но поскольку это заболевание связано с нарушением свёртываемости крови и его лечение часто приводит к снижению иммунитета, то заражение коронавирусом в период болезни будет опасным. В литературе появилось несколько сообщений о людях, которые выздоровели от ТТП, но болезнь вернулась после заражения коронавирусом.

— Можно ли пациентам с ТТП делать прививку от коронавируса?

— Тем, кто выздоровел, можно и даже рекомендуется.

 

Беседовала Александра Адлер

 

Сахарный диабет в цифрах и фактах

14 ноября – Всемирный день борьбы с диабетом

 

Уже почти три десятилетия в ноябре проводится Всемирный день борьбы с диабетом, который был учрежден Международной диабетической федерацией и Всемирной организацией здравоохранения из-за угрожающих масштабов распространения этой опасной болезни во всем мире. До появления коронавируса сахарный диабет называли одним из бичей XXI века, и он останется таковым также после окончания нынешней пандемии.

Предлагаем вашему вниманию интересные цифры и факты о сахарном диабете и борьбе с этим заболеванием.

  • Согласно данным ВОЗ, сахарный диабет находится на 7 месте в мире среди причин смертности и поражает почти каждого 11-го человека.
  • По статистике этой организации, в 1980 г. в мире было 108 млн больных, а в 2014 уже 422 миллиона.
  • В Израиле сейчас насчитывается около 500 тыс. диабетиков и примерно столько же человек в состоянии пред-диабета.
  • У 90% пациентов диагностируется сахарный диабет 2-го типа, который в значительной мере является результатом излишнего веса и физической инертности.
  • Согласно данным израильского минздрава, порядка 50% жителей страны страдают избыточным весом и 25% — ожирением, что напрямую ведет к диабету.
  • Наличие сахарного диабета у отца или матери увеличивает риск заболеть на 30%, если больны оба родителя – на 50%.
  • Распространенное мнение, что злоупотребление сладким ведет к сахарному диабету, – это миф. Источниками опасных углеводов являются также рис, макаронные изделия и даже гречка, вопрос лишь в их количестве.
  • В районах, где люди меньше осведомлены о мерах профилактики болезни и ниже социально-экономический статус населения, заболеваемость сахарным диабетом выше.
  • У взрослых людей с диабетом риск развития инфаркта и инсульта повышается в 2-3 раза.
  • С диабетом могут быть связаны 2,6% случаев слепоты во всем мире.
  • На начальных стадиях заболевание обычно протекает бессимптомно и может быть обнаружено только с помощью анализа крови.
  • Диабет можно лечить, а его осложнения предотвращать или отдалять с помощью диеты, физической активности, медикаментов, регулярных проверок и лечения осложнений.
  • Физическая активность сжигает избыточную глюкозу в организме подобно инсулину, помогает снизить массу тела, повышает тонус.
  • Изменение образа жизни способно нормализовать уровень сахара, однако следует помнить, что от диабета невозможно излечиться полностью.
  • 11 января 1922 года была сделана первая в мире инъекция инсулина. Правда, препарат оказался недостаточно очищенным, и это привело к развитию аллергии. 23 января тому же пациенту была введена вторая доза инсулина. На сей раз успех был полным: у больного перестал прогрессировать диабет.
  • В 1923 году первооткрывателям инсулина Фредерику Бантингу и Джону Маклеоду была присуждена Нобелевская премия по физиологии и медицине.
  • В последнее время для лечения некомпенсированного диабета 2-го типа стали применять новый метод лекарственной терапии: инъекции препарата, который объединяет сразу два эффективных гипогликемических средства – базальный (длительного действия) инсулин и аналог GLP1 (глюкагоноподобный пептид).
  • Комбинированные препараты инсулина и GLP1 в одной инъекции входят в израильскую корзину лекарств и назначаются пациентам, отвечающим определенным критериям.

 

Ирина Щукина

Дышать свободно

Что такое полипы в носу и насколько они опасны. Рассказывает врач

«То, что нас не убивает, делает нас сильнее», — гласит народная мудрость. Вот только к болезням она никак не относится: существует множество заболеваний, которые не убивают нас, но мучают, причиняют страдания и сильно ухудшают качество жизни. К счастью, современная медицина борется с ними, и достаточно успешно.

Одной из таких болезней является полипоз. Им страдает около 2% населения Земли, и Израиль здесь не исключение. Об этом заболевании и борьбе с ним мы поговорим с доктором Аркадием Якиревичем, старшим врачом лор-отделения больницы им. Шиба «Тель а-Шомер».

— Доктор, большинство из нас слышали про полипы в носу. Они мешают дышать, и иногда их даже удаляют. А что это вообще за заболевание и чем оно грозит?

— Правильное название этого заболевания – хронический риносинусит с полипами. Существуют разные его подвиды, но все они характеризуются общим феноменом: разрастанием слизистой оболочки носа, образующей наросты – те самые полипы. Это не опухоль, а чрезмерно утолщенная слизистая оболочка, которая затрудняет дыхание, приводит к насморку, ухудшает обоняние, что, в свою очередь, ведет к ухудшению восприятия вкуса еды и напитков. Это часто становится причиной ночного храпа, вплоть до остановок дыхания во сне. В редких случаях пазухи носа настолько блокируются, что в них начинается развитие вторичных инфекций.

Стоит отметить, что иногда полипы у взрослых людей путают с так называемыми полипами у детей, которые на самом деле являются увеличенными аденоидами. Это совершенно другое заболевание. У детей и молодежи до 20 лет хронический риносинусит с полипами бывает крайне редко и, как правило, на фоне других заболеваний, таких как муковисцидоз. Этотребует дифференциальной диагностики и соответствующего лечения.

— Кто подвержен этому заболеванию? Кто входит в группу риска?

У медицины нет точного ответа на это вопрос. По всей видимости, вызывается оно многими факторами. Известно, что часто встречается сочетание полипоза и аллергии, полипоза и бронхиальной астмы. Среди факторов риска рассматривается также вопрос наследственности, но это пока не доказано. Очень тяжелая форма наблюдается при сочетании астмы, аллергии на аспирин и полипоза. Если у человека есть аллергия на аспирин, высока вероятность, что у него рано или поздно разовьются астма и полипоз – либо что-то одно, либо и то, и другое. Мы всегда делаем пациентам проверки на наличие фоновых заболеваний, в частности на аллергию. И зачастую не находим у них никаких причин для появления полипов, но факт налицо – человек страдает от них.

— А какие симптомы должны человека насторожить и побудить обратиться к врачу?

— Постепенное ухудшение дыхания через нос, особенно если это не связано с перенесенным респираторным заболеванием. Или если такое заболевание было, но уже полностью прошло. Ухудшение обоняния также должно насторожить человека. Разумеется, постоянный насморк – это тоже симптом, но у него бывает масса причин, потому ориентироваться важно на первые два признака.

— А какие методы лечения существуют? Только ли операция? Мы слышали, что после удаления полипы могут вырасти снова?

— Да, могут. Как и любое хроническое заболевание, хронический риносинусит с полипами лечится консервативными методами. И во многих случаях их достаточно. Речь в первую очередь идет о стероидных препаратах в форме спрея. Если это лечение неэффективно, а состояние пациента не является удовлетворительным, назначаются стероиды в виде таблеток или уколов. Если стероиды пациенту противопоказаны – у него диабет, повышенное давление или другие противопоказания, или если все методы не дали необходимого результата, тогда речь может идти об операции. Проводится томография, чтобы стало ясно, что и как необходимо удалять, и человека направляют на операцию, где его носовые пазухи полностью очищают, что позволяет в дальнейшем использовать те же консервативные методы — применение спрея, чтобы не произошло рецидива. Потому что это хроническая болезнь и окончательному исцелению, увы, не подлежит. Иногда ее называют «астма носа».

В последние годы появились современные биологические препараты, такие как Дупиксент. Я был в группе израильских врачей, участвовавших в его международном исследовании, и результаты оказались потрясающими. Из страдающих сегодня хроническим риносинуситом с полипами израильтян нескольким сотням человек показано современное биологическое лечение. К сожалению, биологические препараты дорогие и пока не входят в «корзину медикаментов» по показанию риносинусита с полипами. Поэтому мы используем их только в случаях, когда ясно, что операция не поможет, или если пациент уже перенес одну, две, три операции, а полипы вновь и вновь появлялись. Получить согласие больничных касс на оплату биологических препаратов‎ сегодня сложно и требует прохождения множества этапов. Если их внесут в «корзину медикаментов», что мы надеемся увидеть в 2021 году, врачам будет проще их назначать.

 

Беседовал Алексей С. Железнов

Артрит не спит

Эпидемии, даже самые серьезные, приходят и уходят, а хронические заболевания, изнуряющие людей годами, остаются. Об эпидемиях все пишут, говорят, ищут лекарства, разрабатывают вакцины. А в это время миллионы людей в мире страдают от таких болезней, как ревматоидный артрит. Боли, ограниченность движений, невозможность нормально взять что-то в руку… И хотя о таких недугах сейчас писать не модно, но медицина продолжает бороться и с ними, находя новые пути лечения и облегчения страданий.
Сегодня мы побеседуем об этом с профессором Глебом Слободиным, заведующим ревматологическим отделением медицинского центра «Бней-Цион» в Хайфе.

— Доктор, ревматоидный артрит обычно считается спутником пожилых людей. Верно ли это?

— Не совсем. Ревматоидный артрит – это распространенное заболевание, которое чаще встречается у женщин. Раньше, лет 70-80 назад средний возраст его появления был 30-40 лет. В последние десятилетия мы видим, что начало болезни сильно отодвинулось – иногда до 70-80 лет. У меня есть даже 90-летние пациенты, которые только начали страдать этим заболеванием.

— С чем это связано? С изменением образа жизни? Увеличением её продолжительности?

— Наверное, это самое логичное объяснение.

— Кто входит в группу риска этого заболевания и каковы его первые проявления?

— Есть 2 основных фактора возникновения ревматоидного артрита. Первый из них – генетический. Есть определенные последовательности аминокислот в определенных генах, и если человек получил по наследству эту особенность, его организм как бы ждет внешнего воздействия, чтобы болезнь вышла наружу. Мы точно знаем, что воздействуют и приводят к возникновению РА курение и воспаление десен (пародонтоз). Но часто болезнь появляется у людей, которые не курят и не страдают от пародонтоза, поэтому мы говорим, что это лишь часть из многих факторов, которые могут привести к развитию болезни.

— Это может произойти на почве профессиональной деятельности?

— Есть очень много разных заболеваний суставов – более 150, а кто-то говорят и о 180, и некоторые из них действительно могут возникать из-за сферы деятельности, работы. Но именно РА считается связанным не с профессиональной деятельностью, а с повышенной активацией иммунной системы, которая и приводит к развитию заболевания.

— То есть это может быть своеобразным осложнением другой болезни, которой человек страдает?

— Мы знаем, что у людей, страдающих каким-то аутоиммунным заболеванием, нередко появляется вторая или третья болезнь иммунной системы. Если в иммунной системе происходит процесс повышенной активации, это может отражаться на других системах организма, в том числе, это часто затрагивает суставы.

— А каковы первые признаки, симптомы, указывающие на появление РА?

— Как правило, ревматоидный артрит развивается медленно, он не появляется в один день. Люди жалуются на боли в суставах, чаще всего – в суставах пальцев, кистей рук. Появляется утренняя скованность, когда после сна тяжело сжать или наоборот разжать кулаки. Иногда, особенно у пожилых людей, болезнь может начаться остро, с задействованием плечевых и тазобедренных суставов. У молодых это все же чаще начинается с суставов рук, иногда суставов ног.
Пожилым людям иногда очень трудно поставить диагноз, потому что эти симптомы могут вызывать и другие заболевания и даже сочетания разных болезней. А во-вторых, некоторые заболевания могут иметь так называемое атипичное течение, что затрудняет постановку диагноза.

— Как же диагностируют ревматоидный артрит?

— У нас в ревматологии почти нет лабораторных тестов или исследований, которые могут однозначно сказать – да или нет. Поэтому обычно ревматолог ставит диагноз, как будто собирает паззл или мозаику – из анамнеза (истории болезни), физического осмотра суставов, лабораторных обследований (некоторые из них могут сигнализировать, что это наверняка или почти наверняка РА). Хотя порой анализы обманывают: примерно у 30% людей с ревматоидным артритом лабораторные тесты могут быть абсолютно нормальными. И даже маркеры воспаления – СОЭ и CRP – тоже могут быть нормальными. Часто из-за этого происходят ошибки.

И наконец, есть еще разные виды снимков, которые можно сделать: обычный рентген на ранней стадии РА малоинформативен, изменения появляются по меньшей мере через полгода-год, иногда через 2-3 года. В последнее время стали применять ультразвук, на УЗИ можно увидеть наличие воспаление в суставах, но это не всегда ревматоидный артрит. Болезней суставов очень много и они похожи друг на друга. Поэтому нет какого-то одного метода диагностики ревматоидного артрита. Каждый пациент – как отдельная детективная история.

— А чем грозит развитие этой болезни и существуют ли эффективные методы лечения?

— У ревматоидного артрита есть 2 основных негативных аспекта. Первый – это боли, скованность движений и качество жизни, которое у пациента с активным заболеванием может быть довольно низким. Очень тяжело каждое утро просыпаться с болью, когда невозможно разжать руки, когда нужно проснуться за час-полтора до выхода на работу, чтобы немного размяться. Некоторые просыпаются и спешат сразу сделать теплые ванночки для рук, чтобы хотя бы налить себе чашку кофе. Второй аспект болезни – это то, что со временем воспалительные молекулы могут разъедать хрящ, вызывать эрозии в костях. У людей, которые болеют ревматоидным артритом 5, 7, 10 лет – у кого-то раньше, у кого-то позже – появляются деформации рук, пальцы становятся менее функциональными. К сожалению, это случается у 30-35% больных ревматоидным артритом. Но в последние 15-20 лет существуют методы лечения, которые довольно эффективны, и одно из их неоспоримых преимуществ состоит в том, что они практически полностью предотвращают возникновение эрозии и деформации.

— Это какое-то новое направление в лечении?

— Совершенно верно. Эти новые препараты называются биологическими лекарствами, потому что они воздействуют на биологический процесс развития заболевания. Чаще всего они направлены против какой-либо одной специфической молекулы или какого-то белка на поверхности клетки иммунной системы, которая вызывает повреждение, лекарство нейтрализует эту молекулу или эту клетку.

Это достижение науки и технологии. Ученые выяснили, какие молекулы играют главную роль в развитии болезни, разъедают хрящи, и разработали лекарства, способные нейтрализовать эти молекулы. Даже если эти препараты не полностью помогают устранить боли, и люди продолжают жаловаться на неприятные ощущения в суставах, то долгосрочные изменения и повреждения суставов биологические лекарства все равно предотвращают.

Биологическое лечение следует отличать от химиотерапии – люди иногда думают, что это одно и то же. Но химиотерапия убивает клетки, в том числе и здоровые, а биологические препараты никаких клеток не убивают, в большинстве случаев, а специфически нейтрализуют молекулы, они более узконаправлены.

— Подходит ли такое лечение для всех больных ревматоидным артритом? И легко ли их получить у нас, они включены в корзину лекарств?

— Эти препараты включены в корзину медицинских услуг. Пациенты, которым они необходимы, получают их без проблем во всех больничных кассах. Эти лекарства обычно назначают людям с ревматоидным артритом средней тяжести или тяжелым. Люди с легкой степенью РА обычно хорошо реагируют на стандартные противовоспалительные лекарства. Самый известный препарат, с которого мы называем лечение ревматоидного артрита, называется метотрексат, и ему уже 40 лет. Он очень хорошо себя зарекомендовал. А на продвинутой стадии, чтобы добиться эффекта, используются новые биологические препараты, их несколько.

Если состояние пациента не улучшается на фоне лечения метотрексатом или другими стандартными противовоспалительными средствами, ему положено получить от больничной кассы разрешение на биологические лекарства.

—  Спасибо, доктор!

 

Валерия Иткина

В эпоху коронавируса не забываем и о коронарных заболеваниях

29 сентября 2020 года медицинская общественность более ста стран в десятый раз отметила Всемирный день сердца. Как всегда, проходили различные мероприятия, основная цель которых – напомнить людям, как важно следить за своим здоровьем и вовремя обращаться за помощью к специалистам. Но, как и все другое в последние месяцы, эта деятельность проводилась «под сенью коронавируса».

Американская кардиологическая ассоциация сейчас рекомендует соблюдать особую осторожность людям, страдающим заболеваниями сердца, поскольку они подвержены более высокому риску осложнений, вызванных коронавирусом. Следует подчеркнуть, что опасность заражения COVID-19 у них не выше, чем у других, но в случае инфицирования, у них с большей вероятностью возникнут серьезные осложнения.

По данным Центрального статистического бюро, болезни сердца являются второй по частоте причиной смерти в Израиле. К главным факторам риска сердечно-сосудистых заболеваний относятся атеросклероз, сахарный диабет, курение, избыточный вес, гипертония и гиперхолестеринемия (высокий уровень липидов в крови). С годами растет понимание того, что нарушение баланса липидов, и особенно избыток холестерина с повышенными значениями ЛПНП, занимает очень важное место в развитии атеросклероза сосудов.

Каждый четвертый житель Израиля старше 45 лет страдает высоким уровнем холестерина. При его избытке в организме «плохой» холестерин, также известный как ЛПНП, может оседать на стенках кровеносных сосудов и вызывать атеросклероз, который приводит к нарушению тока крови к сердцу и другим жизненно важным органам, проходимости сосудов ног, сонной артерии и аорты. Поэтому риск сердечного приступа у страдающего гиперхолестеринемией значительно выше, чем у человека с нормальным уровнем холестерина.

Около года назад на Европейской конференции кардиологов были установлены новые целевые показатели уровня холестерина. Акцент теперь делается на снижении показателей «плохого» холестерина до более низких значений и индивидуальном лечении пациентов в соответствии с их уровнем риска.

Разумеется, эти новые рекомендации были приняты на вооружение и в Израиле.

Доктор Ронен Дурст, старший кардиолог департамента кардиологии в больнице «Адасса» и руководитель компании по исследованиям, профилактике и лечению атеросклероза, в своем интервью радио «Цафон» отметил, что в сфере профилактики сердечно-сосудистых заболеваний постоянно появляются новые технологии и лекарства, которые позволяют намного лучше снижать уровень холестерина в крови. В последние годы даже статины, которые являются средством так называемой «первой линии лечения», стали значительно более эффективными. Плюс к ним прибавились другие группы препаратов. Это, в частности, Эзетрол, который избирательно предотвращает всасывание холестерина в кишечнике. Это инъекции новых препаратов-ингибиторов PCSK9, которые снижают уровень ЛПНП в крови. Все они помогают успешнее снижать показатели холестерина у пациентов до более низкого уровня, чем было принято раньше.

— Каждый раз, когда это происходит, — говорит д-р Дурст, — мы спрашиваем себя: а способен ли такой результат улучшить прогнозы по сокращению заболеваемости в сравнении с прогнозами, делавшимися для предыдущих целевых показателей холестерина? Если посмотреть на данные последних крупных международных исследований, которые проводились под очень тщательным контролем, мы видим, что снижение уровня холестерина ниже параметров, существовавших до недавних пор, увеличивает продолжительность жизни пациентов.

Поэтому и мы в Израиле, и ведущие международные организации специалистов в этой области должны были скорректировать свои инструкции.

Первое изменение касалось пациентов, которые уже страдают сердечно-сосудистыми заболеваниями, такими как ишемическая болезнь сердца, инфаркты, нарушения мозгового кровообращения и т.д. Мы предлагаем им постараться опустить уровень холестерина до новых, более низких показателей, чтобы продлить свою жизнь и улучшить ее качество. Факт этого влияния не раз был подтвержден в ходе исследований, изучавших действие Эзетрола и новых препаратов-ингибиторов PCSK9 – Praluent и Repatha. Все они зарекомендовали себя как лекарства, снижающие заболеваемость и смертность более эффективно, чем методы терапии, которые использовались еще недавно (предыдущие инструкции были опубликованы в 2013 году).

Активное снижение уровня холестерина определенно более эффективно предотвращает заболевания и даже более того: здесь, в Израиле мы можем говорить об отступлении атеросклероза – небольшом, но все же… Мы начинаем видеть, как лекарства могут заставлять отступить процесс образования атеросклеротических бляшек — жировых отложений на стенках сосудов — и даже немного поворачивать его вспять. Не всегда, не при всех видах отложений, но в некоторых случаях это происходит.

Как и все эффективные лекарства, эти препараты могут иметь побочные действия. Против всем известных статинов ведется настоящая война в интернете, в СМИ. Это очень надежные лекарства, мы используем их десятки лет и хорошо знаем. У них немного побочных действий, самое неприятное из них – это боли в мышцах, от которых страдает небольшой процент пациентов, большинство же переносит статины отлично. Но иногда это побочное действие мешает приему препарата.

Эзетрол, препятствующий всасыванию холестерина в кишечнике – тоже безопасное лекарство с небольшими побочными явлениями, но само по себе оно недостаточно эффективно, его следует принимать в комбинации с другими средствами.

Новые препараты в форме инъекций не вызывают боли в мышцах, у них нет такого побочного действия, вообще практически нет. Но это антитела, и у очень малой доли пациентов случается явление, похожее на насморк, гриппоподобное состояние после введения лекарства. Но это переносится намного легче, чем боли в мышцах и встречается крайне редко.

Целевые показатели, до которых мы рекомендуем снижать уровень холестерина, зависят от группы риска, к которой относится пациент. Это еще одно нововведение. Мы перестали говорить, как это было принято раньше, о первичной профилактике для людей, у которых еще нет клинических проявлений болезни, и вторичной профилактике для людей, которые уже заболели. Мы несколько отошли от этой концепции из следующих соображений: если у пациента диагностирован атеросклероз, пусть даже ему повезло избежать инфаркта или инсульта, он по-прежнему подвергается очень большому риску. Это можно увидеть при ультразвуковом исследовании сосудов шеи, при УЗИ или ангиографии сосудов ног, исследовании сосудов сердца с помощью СТ. Поэтому, если у пациента есть атеросклероз или другие факторы высокого риска: избыток холестерина, сахарный диабет, он много курит и т. д., нет смысла ждать, пока что-то случится, и лишь тогда начинать активное лечение.

У пациентов, которые входят в группу очень высокого риска – сегодня мы определяем это с помощью специальной, частично компьютеризированной системы, мы стремимся снижать уровень холестерина более активно. А пациентам с меньшим риском рекомендуем прежде всего изменить образ жизни, диету, чтобы в будущем избежать необходимости в агрессивном лечении.

В этом и заключается новый, более индивидуальный подход: персонализированная оценка риска и адаптированные к ней рекомендации по лечению и профилактике.

 

Елена Кубарикова

14 сентября – Всемирный день атопического дерматита

14 сентября мир отмечает День атопического дерматита (World atopic day). Его задача — повысить информированность широкой общественности об этом заболевании и возможностях терапии, а также привлечь внимание к проблемам людей с атопическим дерматитом В этот день медики предоставляют полную информацию об атопическом дерматите и о новых методах его лечения, которые предлагает современная медицина.

Атопический дерматит (АД) – это тяжелое хроническое кожное заболевание, от которого страдают в основном дети. По некоторым оценкам на сегодняшний день им болеют от 10 до 15 процентов всех детей. С возрастом этот недуг обычно проходит, однако бывают и исключения – примерно у 2-3% взрослых также диагностируют АД. Обострения этой болезни сопровождаются характерными высыпаниями, раздражением на коже и зудом, иногда практически нестерпимым.

На Европейской педиатрической дерматологической конференции, проходившей онлайн 10-12 июля 2020 года, были обнародованы результаты международного исследования по атопическому дерматиту (PEDISTAD), изучавшего трудности, с которыми сталкиваются дети до 12 лет со средней и тяжелой формой заболевания.

Исследование показало, что примерно две трети участвовавших в нем детей из всех возрастных групп страдают от постоянного зуда – от умеренного до сильного, несмотря на получаемое местное или системное лечение.

  • 67,3% всех пациентов в течение предшествовавшей исследованию недели жаловались на зуд каждый день.
  • 30,4% каждую ночь не могли нормально спать.
  • 66% ответивших на вопросы анкеты CDLQI (Children’s Dermatology Life Quality Index), сообщили о «довольно сильных» или «очень сильных» зуде, расчесывании и боли.
  • 67% родителей и присматривающих за детьми взрослых отметили, что дети часто или постоянно чесались.

Результаты исследования продемонстрировали, что атопический дерматит значительно ухудшает качество жизни и сна пациентов. Кроме того, у подавляющего большинства детей наблюдаются сопутствующие фоновые заболевания (аллергический ринит, астма, чувствительность к еде), и количество этих болезней увеличивается с возрастом исследуемых. Эти данные отражают отсутствие эффективного лечения для детей с атопическим дерматитом средней и тяжелой степени.

О том, что предлагает для лечения атопического дерматита современная медицина, рассказывает доктор Юлия Вальдман-Гриншпун, специалист-дерматолог и детский дерматолог, и. о. зав. дерматологическим отделением больницы «Сорока».

— Доктор, неужели от этой болезни нет спасения?

— К сожалению, АД — это хроническое заболевание, и пока оно не пройдет само, его нельзя вылечить. Однако современная медицина может значительно облегчить существование больных. Постоянно появляются новые методы лечения, и мы всегда стараемся подобрать индивидуальную терапию.

— Какие методы терапии вы сегодня используете?

— Для местного лечения применяются стероидные мази. Пользоваться ими необходимо, для того чтобы вывести пациента из состояния обострения болезни. А потом уже переходить на профилактические поддерживающие препараты.

Есть группа лекарств, которые не содержат стероиды: ингибиторы кальциневрина — Протопик и Элидел, и новый препарат из группы PDE4 ингибиторов – Стаквис. Они не содержат стероидных гормонов, их можно использовать на протяжении долгого времени и как поддерживающую терапию.

При более тяжелой форме АД (чаще у взрослых) врачи назначают фототерапию. УФ-облучение довольно эффективно, но требует больших усилий от больных: 40-50 сеансов по три раза в неделю около 4-5 месяцев. Хорошим результатом фототерапии является отсутствие приступов дерматита в течение полугода, но в дальнейшем заболевание все равно себя проявит.

Если фототерапия не помогает, существует системная терапия, таблетки. Они довольно тяжелые, их используют в онкологии, поэтому многие больные не хотят их принимать. Важно понимать, что дозы, которые мы используем, совершенно другие, — гораздо ниже, чем в онкологии. К тому же эти препараты уже много лет используются в дерматологии для лечения различных заболеваний. Чаще всего эти лекарства дают хорошие результаты.

В 2018 году в корзину внесли новую биологическую терапию. Это препарат Дупиксент, который относится к группе иммуномодуляторов, в отличие от использовавшихся раньше иммунодепрессантов. В чем их различие? Сегодня мы знаем, что атопический дерматит возникает в результате нарушения функции иммунной системы. И прежние лекарства, будь то стероиды, Циклоспорин или Метотрексат, направлены на общее подавление иммунной системы.

Дупиксент тоже действует на иммунную систему, но очень избирательно. только на те интерлейкины, которые ответственны за проявление основных факторов АД. Поэтому у пациентов, которые его получают, не возникают побочные явления, связанные с полным подавлением иммунитета.

В период эпидемии COVID 19 Дупиксент стал одним из немногих препаратов, который можно без всяких ограничений продолжать использовать у пациентов с диагностированным коронавирусом от легкой до средней степени тяжести. Хотя прием других лекарств мы просили прекратить при первых признаках заболевания.

— Кому и в каких случаях назначают биологическое лечение?

— Оно предназначено для лечения средней и тяжелой формы атопического дерматита. С 2018 г. препарат входит в израильскую корзину лекарств, а с 2020 года его можно использовать у больных с 12 лет. Недавно FDA разрешило применение Дупиксента у детей с 6 лет, значит вскоре это произойдет и у нас.

Назначает Дупиксент только специалист-дерматолог или аллерголог и только после того, как пациент пройдет хотя бы один курс системного лечения Циклоспорином или Метотрексатом. Если это лечение не даст результатов или пациент будет страдать от очень тяжелых побочных эффектов, можно перевести его на биологическое лечение.

Фототерапия не входит в этот критерий. Если пациенту не помогла фототерапия, врач сначала должен назначить ему системное лечение.

 

 

Ольга Биньямин