Артрит не спит

Эпидемии, даже самые серьезные, приходят и уходят, а хронические заболевания, изнуряющие людей годами, остаются. Об эпидемиях все пишут, говорят, ищут лекарства, разрабатывают вакцины. А в это время миллионы людей в мире страдают от таких болезней, как ревматоидный артрит. Боли, ограниченность движений, невозможность нормально взять что-то в руку… И хотя о таких недугах сейчас писать не модно, но медицина продолжает бороться и с ними, находя новые пути лечения и облегчения страданий.
Сегодня мы побеседуем об этом с профессором Глебом Слободиным, заведующим ревматологическим отделением медицинского центра «Бней-Цион» в Хайфе.

— Доктор, ревматоидный артрит обычно считается спутником пожилых людей. Верно ли это?

— Не совсем. Ревматоидный артрит – это распространенное заболевание, которое чаще встречается у женщин. Раньше, лет 70-80 назад средний возраст его появления был 30-40 лет. В последние десятилетия мы видим, что начало болезни сильно отодвинулось – иногда до 70-80 лет. У меня есть даже 90-летние пациенты, которые только начали страдать этим заболеванием.

— С чем это связано? С изменением образа жизни? Увеличением её продолжительности?

— Наверное, это самое логичное объяснение.

— Кто входит в группу риска этого заболевания и каковы его первые проявления?

— Есть 2 основных фактора возникновения ревматоидного артрита. Первый из них – генетический. Есть определенные последовательности аминокислот в определенных генах, и если человек получил по наследству эту особенность, его организм как бы ждет внешнего воздействия, чтобы болезнь вышла наружу. Мы точно знаем, что воздействуют и приводят к возникновению РА курение и воспаление десен (пародонтоз). Но часто болезнь появляется у людей, которые не курят и не страдают от пародонтоза, поэтому мы говорим, что это лишь часть из многих факторов, которые могут привести к развитию болезни.

— Это может произойти на почве профессиональной деятельности?

— Есть очень много разных заболеваний суставов – более 150, а кто-то говорят и о 180, и некоторые из них действительно могут возникать из-за сферы деятельности, работы. Но именно РА считается связанным не с профессиональной деятельностью, а с повышенной активацией иммунной системы, которая и приводит к развитию заболевания.

— То есть это может быть своеобразным осложнением другой болезни, которой человек страдает?

— Мы знаем, что у людей, страдающих каким-то аутоиммунным заболеванием, нередко появляется вторая или третья болезнь иммунной системы. Если в иммунной системе происходит процесс повышенной активации, это может отражаться на других системах организма, в том числе, это часто затрагивает суставы.

— А каковы первые признаки, симптомы, указывающие на появление РА?

— Как правило, ревматоидный артрит развивается медленно, он не появляется в один день. Люди жалуются на боли в суставах, чаще всего – в суставах пальцев, кистей рук. Появляется утренняя скованность, когда после сна тяжело сжать или наоборот разжать кулаки. Иногда, особенно у пожилых людей, болезнь может начаться остро, с задействованием плечевых и тазобедренных суставов. У молодых это все же чаще начинается с суставов рук, иногда суставов ног.
Пожилым людям иногда очень трудно поставить диагноз, потому что эти симптомы могут вызывать и другие заболевания и даже сочетания разных болезней. А во-вторых, некоторые заболевания могут иметь так называемое атипичное течение, что затрудняет постановку диагноза.

— Как же диагностируют ревматоидный артрит?

— У нас в ревматологии почти нет лабораторных тестов или исследований, которые могут однозначно сказать – да или нет. Поэтому обычно ревматолог ставит диагноз, как будто собирает паззл или мозаику – из анамнеза (истории болезни), физического осмотра суставов, лабораторных обследований (некоторые из них могут сигнализировать, что это наверняка или почти наверняка РА). Хотя порой анализы обманывают: примерно у 30% людей с ревматоидным артритом лабораторные тесты могут быть абсолютно нормальными. И даже маркеры воспаления – СОЭ и CRP – тоже могут быть нормальными. Часто из-за этого происходят ошибки.

И наконец, есть еще разные виды снимков, которые можно сделать: обычный рентген на ранней стадии РА малоинформативен, изменения появляются по меньшей мере через полгода-год, иногда через 2-3 года. В последнее время стали применять ультразвук, на УЗИ можно увидеть наличие воспаление в суставах, но это не всегда ревматоидный артрит. Болезней суставов очень много и они похожи друг на друга. Поэтому нет какого-то одного метода диагностики ревматоидного артрита. Каждый пациент – как отдельная детективная история.

— А чем грозит развитие этой болезни и существуют ли эффективные методы лечения?

— У ревматоидного артрита есть 2 основных негативных аспекта. Первый – это боли, скованность движений и качество жизни, которое у пациента с активным заболеванием может быть довольно низким. Очень тяжело каждое утро просыпаться с болью, когда невозможно разжать руки, когда нужно проснуться за час-полтора до выхода на работу, чтобы немного размяться. Некоторые просыпаются и спешат сразу сделать теплые ванночки для рук, чтобы хотя бы налить себе чашку кофе. Второй аспект болезни – это то, что со временем воспалительные молекулы могут разъедать хрящ, вызывать эрозии в костях. У людей, которые болеют ревматоидным артритом 5, 7, 10 лет – у кого-то раньше, у кого-то позже – появляются деформации рук, пальцы становятся менее функциональными. К сожалению, это случается у 30-35% больных ревматоидным артритом. Но в последние 15-20 лет существуют методы лечения, которые довольно эффективны, и одно из их неоспоримых преимуществ состоит в том, что они практически полностью предотвращают возникновение эрозии и деформации.

— Это какое-то новое направление в лечении?

— Совершенно верно. Эти новые препараты называются биологическими лекарствами, потому что они воздействуют на биологический процесс развития заболевания. Чаще всего они направлены против какой-либо одной специфической молекулы или какого-то белка на поверхности клетки иммунной системы, которая вызывает повреждение, лекарство нейтрализует эту молекулу или эту клетку.

Это достижение науки и технологии. Ученые выяснили, какие молекулы играют главную роль в развитии болезни, разъедают хрящи, и разработали лекарства, способные нейтрализовать эти молекулы. Даже если эти препараты не полностью помогают устранить боли, и люди продолжают жаловаться на неприятные ощущения в суставах, то долгосрочные изменения и повреждения суставов биологические лекарства все равно предотвращают.

Биологическое лечение следует отличать от химиотерапии – люди иногда думают, что это одно и то же. Но химиотерапия убивает клетки, в том числе и здоровые, а биологические препараты никаких клеток не убивают, в большинстве случаев, а специфически нейтрализуют молекулы, они более узконаправлены.

— Подходит ли такое лечение для всех больных ревматоидным артритом? И легко ли их получить у нас, они включены в корзину лекарств?

— Эти препараты включены в корзину медицинских услуг. Пациенты, которым они необходимы, получают их без проблем во всех больничных кассах. Эти лекарства обычно назначают людям с ревматоидным артритом средней тяжести или тяжелым. Люди с легкой степенью РА обычно хорошо реагируют на стандартные противовоспалительные лекарства. Самый известный препарат, с которого мы называем лечение ревматоидного артрита, называется метотрексат, и ему уже 40 лет. Он очень хорошо себя зарекомендовал. А на продвинутой стадии, чтобы добиться эффекта, используются новые биологические препараты, их несколько.

Если состояние пациента не улучшается на фоне лечения метотрексатом или другими стандартными противовоспалительными средствами, ему положено получить от больничной кассы разрешение на биологические лекарства.

—  Спасибо, доктор!

 

Валерия Иткина

В эпоху коронавируса не забываем и о коронарных заболеваниях

29 сентября 2020 года медицинская общественность более ста стран в десятый раз отметила Всемирный день сердца. Как всегда, проходили различные мероприятия, основная цель которых – напомнить людям, как важно следить за своим здоровьем и вовремя обращаться за помощью к специалистам. Но, как и все другое в последние месяцы, эта деятельность проводилась «под сенью коронавируса».

Американская кардиологическая ассоциация сейчас рекомендует соблюдать особую осторожность людям, страдающим заболеваниями сердца, поскольку они подвержены более высокому риску осложнений, вызванных коронавирусом. Следует подчеркнуть, что опасность заражения COVID-19 у них не выше, чем у других, но в случае инфицирования, у них с большей вероятностью возникнут серьезные осложнения.

По данным Центрального статистического бюро, болезни сердца являются второй по частоте причиной смерти в Израиле. К главным факторам риска сердечно-сосудистых заболеваний относятся атеросклероз, сахарный диабет, курение, избыточный вес, гипертония и гиперхолестеринемия (высокий уровень липидов в крови). С годами растет понимание того, что нарушение баланса липидов, и особенно избыток холестерина с повышенными значениями ЛПНП, занимает очень важное место в развитии атеросклероза сосудов.

Каждый четвертый житель Израиля старше 45 лет страдает высоким уровнем холестерина. При его избытке в организме «плохой» холестерин, также известный как ЛПНП, может оседать на стенках кровеносных сосудов и вызывать атеросклероз, который приводит к нарушению тока крови к сердцу и другим жизненно важным органам, проходимости сосудов ног, сонной артерии и аорты. Поэтому риск сердечного приступа у страдающего гиперхолестеринемией значительно выше, чем у человека с нормальным уровнем холестерина.

Около года назад на Европейской конференции кардиологов были установлены новые целевые показатели уровня холестерина. Акцент теперь делается на снижении показателей «плохого» холестерина до более низких значений и индивидуальном лечении пациентов в соответствии с их уровнем риска.

Разумеется, эти новые рекомендации были приняты на вооружение и в Израиле.

Доктор Ронен Дурст, старший кардиолог департамента кардиологии в больнице «Адасса» и руководитель компании по исследованиям, профилактике и лечению атеросклероза, в своем интервью радио «Цафон» отметил, что в сфере профилактики сердечно-сосудистых заболеваний постоянно появляются новые технологии и лекарства, которые позволяют намного лучше снижать уровень холестерина в крови. В последние годы даже статины, которые являются средством так называемой «первой линии лечения», стали значительно более эффективными. Плюс к ним прибавились другие группы препаратов. Это, в частности, Эзетрол, который избирательно предотвращает всасывание холестерина в кишечнике. Это инъекции новых препаратов-ингибиторов PCSK9, которые снижают уровень ЛПНП в крови. Все они помогают успешнее снижать показатели холестерина у пациентов до более низкого уровня, чем было принято раньше.

— Каждый раз, когда это происходит, — говорит д-р Дурст, — мы спрашиваем себя: а способен ли такой результат улучшить прогнозы по сокращению заболеваемости в сравнении с прогнозами, делавшимися для предыдущих целевых показателей холестерина? Если посмотреть на данные последних крупных международных исследований, которые проводились под очень тщательным контролем, мы видим, что снижение уровня холестерина ниже параметров, существовавших до недавних пор, увеличивает продолжительность жизни пациентов.

Поэтому и мы в Израиле, и ведущие международные организации специалистов в этой области должны были скорректировать свои инструкции.

Первое изменение касалось пациентов, которые уже страдают сердечно-сосудистыми заболеваниями, такими как ишемическая болезнь сердца, инфаркты, нарушения мозгового кровообращения и т.д. Мы предлагаем им постараться опустить уровень холестерина до новых, более низких показателей, чтобы продлить свою жизнь и улучшить ее качество. Факт этого влияния не раз был подтвержден в ходе исследований, изучавших действие Эзетрола и новых препаратов-ингибиторов PCSK9 – Praluent и Repatha. Все они зарекомендовали себя как лекарства, снижающие заболеваемость и смертность более эффективно, чем методы терапии, которые использовались еще недавно (предыдущие инструкции были опубликованы в 2013 году).

Активное снижение уровня холестерина определенно более эффективно предотвращает заболевания и даже более того: здесь, в Израиле мы можем говорить об отступлении атеросклероза – небольшом, но все же… Мы начинаем видеть, как лекарства могут заставлять отступить процесс образования атеросклеротических бляшек — жировых отложений на стенках сосудов — и даже немного поворачивать его вспять. Не всегда, не при всех видах отложений, но в некоторых случаях это происходит.

Как и все эффективные лекарства, эти препараты могут иметь побочные действия. Против всем известных статинов ведется настоящая война в интернете, в СМИ. Это очень надежные лекарства, мы используем их десятки лет и хорошо знаем. У них немного побочных действий, самое неприятное из них – это боли в мышцах, от которых страдает небольшой процент пациентов, большинство же переносит статины отлично. Но иногда это побочное действие мешает приему препарата.

Эзетрол, препятствующий всасыванию холестерина в кишечнике – тоже безопасное лекарство с небольшими побочными явлениями, но само по себе оно недостаточно эффективно, его следует принимать в комбинации с другими средствами.

Новые препараты в форме инъекций не вызывают боли в мышцах, у них нет такого побочного действия, вообще практически нет. Но это антитела, и у очень малой доли пациентов случается явление, похожее на насморк, гриппоподобное состояние после введения лекарства. Но это переносится намного легче, чем боли в мышцах и встречается крайне редко.

Целевые показатели, до которых мы рекомендуем снижать уровень холестерина, зависят от группы риска, к которой относится пациент. Это еще одно нововведение. Мы перестали говорить, как это было принято раньше, о первичной профилактике для людей, у которых еще нет клинических проявлений болезни, и вторичной профилактике для людей, которые уже заболели. Мы несколько отошли от этой концепции из следующих соображений: если у пациента диагностирован атеросклероз, пусть даже ему повезло избежать инфаркта или инсульта, он по-прежнему подвергается очень большому риску. Это можно увидеть при ультразвуковом исследовании сосудов шеи, при УЗИ или ангиографии сосудов ног, исследовании сосудов сердца с помощью СТ. Поэтому, если у пациента есть атеросклероз или другие факторы высокого риска: избыток холестерина, сахарный диабет, он много курит и т. д., нет смысла ждать, пока что-то случится, и лишь тогда начинать активное лечение.

У пациентов, которые входят в группу очень высокого риска – сегодня мы определяем это с помощью специальной, частично компьютеризированной системы, мы стремимся снижать уровень холестерина более активно. А пациентам с меньшим риском рекомендуем прежде всего изменить образ жизни, диету, чтобы в будущем избежать необходимости в агрессивном лечении.

В этом и заключается новый, более индивидуальный подход: персонализированная оценка риска и адаптированные к ней рекомендации по лечению и профилактике.

 

Елена Кубарикова

14 сентября – Всемирный день атопического дерматита

14 сентября мир отмечает День атопического дерматита (World atopic day). Его задача — повысить информированность широкой общественности об этом заболевании и возможностях терапии, а также привлечь внимание к проблемам людей с атопическим дерматитом В этот день медики предоставляют полную информацию об атопическом дерматите и о новых методах его лечения, которые предлагает современная медицина.

Атопический дерматит (АД) – это тяжелое хроническое кожное заболевание, от которого страдают в основном дети. По некоторым оценкам на сегодняшний день им болеют от 10 до 15 процентов всех детей. С возрастом этот недуг обычно проходит, однако бывают и исключения – примерно у 2-3% взрослых также диагностируют АД. Обострения этой болезни сопровождаются характерными высыпаниями, раздражением на коже и зудом, иногда практически нестерпимым.

На Европейской педиатрической дерматологической конференции, проходившей онлайн 10-12 июля 2020 года, были обнародованы результаты международного исследования по атопическому дерматиту (PEDISTAD), изучавшего трудности, с которыми сталкиваются дети до 12 лет со средней и тяжелой формой заболевания.

Исследование показало, что примерно две трети участвовавших в нем детей из всех возрастных групп страдают от постоянного зуда – от умеренного до сильного, несмотря на получаемое местное или системное лечение.

  • 67,3% всех пациентов в течение предшествовавшей исследованию недели жаловались на зуд каждый день.
  • 30,4% каждую ночь не могли нормально спать.
  • 66% ответивших на вопросы анкеты CDLQI (Children’s Dermatology Life Quality Index), сообщили о «довольно сильных» или «очень сильных» зуде, расчесывании и боли.
  • 67% родителей и присматривающих за детьми взрослых отметили, что дети часто или постоянно чесались.

Результаты исследования продемонстрировали, что атопический дерматит значительно ухудшает качество жизни и сна пациентов. Кроме того, у подавляющего большинства детей наблюдаются сопутствующие фоновые заболевания (аллергический ринит, астма, чувствительность к еде), и количество этих болезней увеличивается с возрастом исследуемых. Эти данные отражают отсутствие эффективного лечения для детей с атопическим дерматитом средней и тяжелой степени.

О том, что предлагает для лечения атопического дерматита современная медицина, рассказывает доктор Юлия Вальдман-Гриншпун, специалист-дерматолог и детский дерматолог, и. о. зав. дерматологическим отделением больницы «Сорока».

— Доктор, неужели от этой болезни нет спасения?

— К сожалению, АД — это хроническое заболевание, и пока оно не пройдет само, его нельзя вылечить. Однако современная медицина может значительно облегчить существование больных. Постоянно появляются новые методы лечения, и мы всегда стараемся подобрать индивидуальную терапию.

— Какие методы терапии вы сегодня используете?

— Для местного лечения применяются стероидные мази. Пользоваться ими необходимо, для того чтобы вывести пациента из состояния обострения болезни. А потом уже переходить на профилактические поддерживающие препараты.

Есть группа лекарств, которые не содержат стероиды: ингибиторы кальциневрина — Протопик и Элидел, и новый препарат из группы PDE4 ингибиторов – Стаквис. Они не содержат стероидных гормонов, их можно использовать на протяжении долгого времени и как поддерживающую терапию.

При более тяжелой форме АД (чаще у взрослых) врачи назначают фототерапию. УФ-облучение довольно эффективно, но требует больших усилий от больных: 40-50 сеансов по три раза в неделю около 4-5 месяцев. Хорошим результатом фототерапии является отсутствие приступов дерматита в течение полугода, но в дальнейшем заболевание все равно себя проявит.

Если фототерапия не помогает, существует системная терапия, таблетки. Они довольно тяжелые, их используют в онкологии, поэтому многие больные не хотят их принимать. Важно понимать, что дозы, которые мы используем, совершенно другие, — гораздо ниже, чем в онкологии. К тому же эти препараты уже много лет используются в дерматологии для лечения различных заболеваний. Чаще всего эти лекарства дают хорошие результаты.

В 2018 году в корзину внесли новую биологическую терапию. Это препарат Дупиксент, который относится к группе иммуномодуляторов, в отличие от использовавшихся раньше иммунодепрессантов. В чем их различие? Сегодня мы знаем, что атопический дерматит возникает в результате нарушения функции иммунной системы. И прежние лекарства, будь то стероиды, Циклоспорин или Метотрексат, направлены на общее подавление иммунной системы.

Дупиксент тоже действует на иммунную систему, но очень избирательно. только на те интерлейкины, которые ответственны за проявление основных факторов АД. Поэтому у пациентов, которые его получают, не возникают побочные явления, связанные с полным подавлением иммунитета.

В период эпидемии COVID 19 Дупиксент стал одним из немногих препаратов, который можно без всяких ограничений продолжать использовать у пациентов с диагностированным коронавирусом от легкой до средней степени тяжести. Хотя прием других лекарств мы просили прекратить при первых признаках заболевания.

— Кому и в каких случаях назначают биологическое лечение?

— Оно предназначено для лечения средней и тяжелой формы атопического дерматита. С 2018 г. препарат входит в израильскую корзину лекарств, а с 2020 года его можно использовать у больных с 12 лет. Недавно FDA разрешило применение Дупиксента у детей с 6 лет, значит вскоре это произойдет и у нас.

Назначает Дупиксент только специалист-дерматолог или аллерголог и только после того, как пациент пройдет хотя бы один курс системного лечения Циклоспорином или Метотрексатом. Если это лечение не даст результатов или пациент будет страдать от очень тяжелых побочных эффектов, можно перевести его на биологическое лечение.

Фототерапия не входит в этот критерий. Если пациенту не помогла фототерапия, врач сначала должен назначить ему системное лечение.

 

 

Ольга Биньямин

Эффективное лечение атопического дерматита теперь доступно и детям с 6 лет

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) впервые утвердило применение биологического препарата Дупиксент (дупилумаб) для лечения средней и тяжелой формы атопического дерматита у детей 6-11 лет, состояние которых не удается улучшить с помощью местного лечения, или в случаях, когда такое лечение не рекомендуется. Дупиксент стал единственным биологическим препаратом, одобренным для этой группы пациентов.

При принятии решения FDA опиралось на результаты третей фазы исследования, изучавшего эффективность и безопасность терапии Дупиксентом в комбинации с кортикостероидами местного применения (TCS) по сравнению с лечением одними только кортикостероидами. В исследовании участвовали дети с тяжелым атопическим дерматитом. В результате у маленьких пациентов, получавших Дупиксент и TCS, наблюдалось значительное улучшение состояния.

Атопический дерматит — это хроническое воспалительное заболевание кожи, которым страдают 10-15% всех детей. Средняя и тяжелая форма этого недуга сопровождается сыпью, которая может покрывать большую часть тела, раздражением и сухостью кожи, трещинами, покраснениями, образованием коросты и выделениями. Сильный постоянный зуд, способный быть просто мучительным, является одним из наиболее неприятных для пациентов симптомов.

Три четверти участников упомянутого исследования, получавших Дупиксент, достигли как минимум 75% улучшения общего заболевания, а в среднем улучшение составило примерно 80%.  Другие показатели эффективности лечения Дупиксентом в комбинации с TCS в сравнении с монотерапией TCS: чистая или почти чистая кожа – у более чем в 2 раза большего количества детей, уменьшение зуда более чем в 4 раза.

Дупиксент представляет собой полностью человеческое моноклональное антитело, которое ингибирует передачу сигналов белков интерлейкина-4 (IL-4) и интерлейкина-13 (IL-13) и не является иммунодепрессантом. Данные клинических испытаний препарата показали, что IL-4 и IL-13 являются ключевыми факторами воспаления 2-го типа, которое играет главную роль в развитии атопического дерматита, астмы и хронического риносинусита с назальным полипозом. Во всем мире уже более 150 000 пациентов прошли курс лечения Дупиксентом.

«Мы продолжаем изучать возможность применения Дупиксента даже у детей младшего возраста — от 6 месяцев до 5 лет с неконтролируемым атопическим дерматитом средней и тяжелой степени, а также у детей с неконтролируемой персистирующей астмой. Кроме того, мы исследуем его действие при других заболеваниях, вызванных воспалением 2 типа, включая эозинофильный эзофагит, пищевые и экологические аллергии, хроническую обструктивную болезнь легких и некоторые другие дерматозы», — говорит руководитель исследований Джордж Д. Янкопулос, доктор медицинских наук, соучредитель, президент и главный научный сотрудник биотехнологической компании Regeneron.

Ольга Биньямин

Диабет: новое оружие в войне со старым врагом

Диабет – слово знакомое всем. Пугающее слово. По оценкам Всемирной организации здравоохранения, сахарный диабет находится на 7 месте в мире среди причин смертности и поражает почти каждого 11-го человека. И число больных, которым ставят этот диагноз, постоянно растет. Согласно данным ВОЗ, в 1980 г. В мире было 108 млн больных, а в 2014 уже 422 миллиона. На Ближнем Востоке число страдающих диабетом увеличилось за то же время с 5,9% взрослого населения до 13,7% — с 6 до 43 млн человек.

У взрослых людей с диабетом риск развития инфаркта и инсульта выше в 2-3 раза. Диабет вызывает множество осложнений, связанных с повреждением сосудов и нервов, и относится к числу основных причин почечной недостаточности. С диабетом могут быть связаны 2,6% случаев слепоты во всем мире.

По словам доктора Лиат Барзилай-Йосеф, «в последнее время для лечения некомпенсированного диабета 2-го типа стали применять новый метод лекарственной терапии. Это ежедневные инъекции препарата, который объединяет сразу два важных и эффективных гипогликемических средства – базальный (длительного действия) инсулин и аналог GLP1 (глюкагоноподобный пептид). На сегодняшний день в Израиле доступно два таких препарата: Суликва и Ксултофи.

Эти лекарства являются эффективным и безопасным средством борьбы с диабетом, имеющими небольшое число побочных эффектов. А кроме того, они – свидетельство признания важности разработки удобных и простых для пациентов методов лечения».

Доктор Барзилай-Йосеф также побеседовала со своими пациентами, страдающими диабетом, которым был рекомендован переход на новые современные лекарства:

— Пациент Ю.А. рассказал мне, что многие годы подряд делал по 4 укола в сутки. Это 28 уколов в неделю, 120 уколов в месяц и около 1444 уколов в год. После перехода на препарат Суликва количество инъекций сократилось до 3 в день. Помимо хорошего общего самочувствия, ему стало проще выполнять медицинские предписания. К радости Ю.А. побочных эффектов у него нет, а уровень сахара в крови более сбалансирован. «Мне гораздо легче жить с тремя инъекциями в день, и меньше шансов, что я забуду сделать себе укол», — поделился он.

Ф.Ц. сообщил, что перешел на инъекции препарата Суликва после того, как много лет ему не удавалось сбалансировать показатели сахара. Ф. был в отчаянии, и у него полностью отсутствовала мотивация что-то изменить. Он даже почти забросил лечение, назначенное семейным врачом. «Когда мне сообщили о новом методе, я подумал, что терять нечего, и попробовал. Теперь я чувствую себя значительно лучше, у меня появилось желание продолжать бороться», — признается Ф.Ц.  Пациент говорит, что новый препарат легко и удобно использовать, поэтому он не забывает вводить Суликву каждый день.

Н.А. начала лечение комбинированным препаратом, сильно опасаясь побочных эффектов. К своему великому удивлению она обнаружила, что от этого лекарства их практически нет. Пациентка отмечает, что это укрепило в ней решимость бороться с болезнью и следовать указаниям врача.

Истории этих пациентов показывают нам, что есть новый удобный, эффективный и доступный вариант лечения, способный достичь компенсации сахарного диабета. Судя по рассказам больных, после перехода на этот препарат им стало легче жить, — заключает Лиат Барзилай-Йосеф и дает 5 важных советов страдающим сахарным диабетом 2-го типа:

  1. Суликва и Ксултофи — препараты, которые сочетают базальный инсулин и аналог GLP1, являются наиболее эффективными в борьбе с диабетом.
  2. Комбинация лекарств позволяет уменьшить побочные эффекты, характерные для каждого входящего в нее средства, и увеличивает шансы получить ответ организма.
  3. Перед началом лечения этим препаратом каждый пациент должен получить правильный и грамотный инструктаж по его применению.
  4. Для успешной компенсации дозировка препарата изменяется в зависимости от показателей уровня сахара в крови утром натощак
  5. Комбинированные препараты инсулина и GLP1 в одной инъекции входят в корзину лекарств и назначаются пациентам, отвечающим определенным критериям.

Ирина Щукина

Фото: Canva

AD или жизнь? Рассказ пациента

AD – так врачи-дерматологи сокращенно называют атопический дерматит. Но это заболевание действительно может превратить жизнь человека в ад. Особенно сильные страдания оно приносит при резких изменениях погоды, которые нередко происходят в нашей стране. Что ощущают больные атопическим дерматитом и как это отражается на их жизни, рассказал один из пациентов медицинского центра «а-Эмек» в Афуле Антон N.

 

— Антон, расскажите, пожалуйста, как все началось? Когда вы заболели?

— Я заболел в 2012 или 2013 году. Вдруг стали открываться раны на теле – на руках, на ногах… в одном месте была дырка почти в миллиметр. Я пошел к врачу, меня начали обследовать, назначать мази, таблетки.

Сначала думали, что это псориаз и проводили соответствующее лечение. Симптомы то проходили, то возвращались. Но, когда возвращались, то были намного сильнее, чем раньше. На определенном этапе дошло до того, что все тело было в дырках, ранах… рваная кожа. Во сне я так расчесывал себя, что постель была в крови. Я просто уже не замечал этого, потому что, когда возникает зуд… это ощущение невозможно объяснить – тело начинает чесаться и как будто изнутри разрывает. Это влияет и на психическое состояние человека, я очень нервный был, просто бешеный.

Мы перепробовали все мази, все таблетки, которые только есть в Израиле. Сначала я лечился в дерматологическом отделении больницы в Хайфе. Там решили, что у меня чесотка, заставили 3 недели сидеть дома, никуда не выходя, и мазаться мазями. Но ничего мне не помогало. Что бы я ни делал, болезнь опять возвращалась. Это продолжалось 2-3 года. Тогда я попросил, чтобы меня перевели в больницу в Афуле. Там мне сразу поставили диагноз – атопический нейродермит.

Мне попробовали делать фототерапию, я прошел 5 или 6 процедур, но после каждой становилось только хуже, кожу начинало еще больше печь. Затем меня перевели на препарат Метотрексат, потому что Дупиксент тогда, кажется, еще не входил в корзину лекарств. Метотрексат я принимал где-то 8-9 месяцев, от него у меня были сильные побочные эффекты.

Эти таблетки мне совсем не подошли, я очень плохо себя чувствовал, когда их пил. Вообще, их обычно назначают больным раком. Я принимал минимальную дозировку раз в 2 недели по средам, после этого пятницу-субботу у меня была постоянная рвота. Через 4 месяца рвота прошла, но я стал очень нервным. Еще хуже, чем без лечения вообще. Это лекарство также влияло на половую функцию. Я приехал к своему врачу и сказал: «Доктор, я не буду продолжать принимать эти таблетки».

Как я понимаю, я был одним из первых пациентов, который получил лекарство Дупиксент. Мне назначили уколы и – вау! — это вообще другая жизнь! У меня нет никаких побочных эффектов. Нервная система восстановилась и вообще всё. Я лечусь этим препаратом уже третий год и чувствую себя намного лучше. В принципе, от Дупиксента тоже иногда бывают побочные эффекты – глаза могут слезиться, случается легкое воспаление в глазах, но у меня лично никаких побочек от него не было. И по сей день нет. Я и не ощущаю почти этого лечения: так, немного неудобно раз в 2 недели делать укол. Но в общем мне эти уколы вернули радость жизни. Я могу купаться в кипятке спокойно, сколько хочу (я люблю воду погорячее). В прошлом году на солнце был и в бассейне, и ничего.

— Как вы себя чувствуете сейчас? Бывали ли рецидивы, возвращение симптомов?

— Нет. У меня полная ремиссия, чистая кожа. Где-то год назад немного стало чесаться тело, и я поехал к доктору Рони, спросил, в чем причина. Видимо, когда бывают очень сильные перепады погоды, то могут вернуться симптомы. Но за все время, что я делаю уколы, это случилось всего один раз, несильно. Раны вообще не открылись, никакой красноты на коже. Я просто чувствовал, что в определенных местах, где раньше были раны, немного начало чесаться. Но буквально за пару дней это прошло. И сегодня (тьфу-тьфу-тьфу) любая перемена погоды, солнце, горячая вода никак на меня не влияют.

А когда я принимал таблетки Метотрексат, все равно нельзя было купаться в горячей воде, находиться на солнце, спиртные напитки вообще запрещено употреблять. Более того, перед приемом этого лекарства врач меня предупредила и дала подписать бумагу, что мне известно о его влиянии на сперму. Если, скажем, их пьет молодой парень, который хочет завести семью, ему с момента прекращения приема еще 2 года нельзя заводить детей.

— А каков прогноз? Можно ли полностью излечить ваше заболевание? Или вам все время придется делать уколы раз в 2 недели? Что врачи говорят?

— Нет. Атопический нейродермит – это хроническое заболевание, как сахарный диабет. Как диабетик должен все время инсулин принимать, так и я должен постоянно вводить себе этот белок.

Что бы вы могли сказать людям, которым поставлен такой же диагноз – атопический дерматит? Может быть, не в такой степени, как у вас. Какую вы им дадите рекомендацию?

— Я бы посоветовал не отчаиваться и не терять надежды. Обращайтесь к врачам, не отказывайтесь от лечения. Я знаю, что есть еще несколько видов лекарств, каждый может найти, что для него лучше и удобнее. Мой пример это доказывает. Меня полностью устраивает мое лекарство, я живу полной жизнью и ни в чем себя не ограничиваю.

Прокомментировать рассказ Антона с профессиональной точки зрения мы попросили д-ра Юлию Вальдман-Гриншпун, специалиста-дерматолога и детского дерматолога, и.о. зав. дерматологическим отделением больницы «Сорока».

— Доктор, расскажите вкратце, что такое атопический дерматит?

— Атопический дерматит — это хроническое заболевание, которым страдают 10-15% всех детей и около 2-3% взрослых. Основные проявления aтопическoго дерматитa – это зуд, сыпь и раздражение на коже. К сожалению, АД — это хроническое заболевание, и пока оно не пройдет само, его нельзя вылечить. Однако современная медицина может значительно облегчить существование больных. Стоит обратиться к врачу, потому что постоянно появляются новые методы лечения, и мы всегда стараемся подобрать индивидуальную терапию.

— Например, с помощью препарата, о котором говорил Антон?

— Да, в частности. Дупиксент относится к группе иммуномодуляторов, в отличие от использовавшихся раньше иммунодепрессантов. В чем их различие? Сегодня мы знаем, что атопический дерматит возникает в результате нарушения функции иммунной системы. И прежние лекарства, будь то стероиды, Циклоспорин или Метотрексат, направлены на общее подавление иммунной системы.

Дупиксент тоже действует на иммунную систему, но очень избирательно. только на те интерлейкины, которые ответственны за проявление основных факторов АД. Поэтому у пациентов, которые его получают, не возникают побочные явления, связанные с полным подавлением иммунитета.

В период эпидемии COVID 19 Дупиксент стал одним из немногих препаратов, который можно без всяких ограничений продолжать использовать у пациентов с диагностированным коронавирусом от легкой до средней степени тяжести. Хотя прием других лекарств мы просили прекратить при первых признаках заболевания.

В этом основное отличие иммуномодуляторов – они регулируют иммунную систему, не вызывая полное её подавление.

— Кому и в каких случаях назначают такое лечение?

Дупиксент предназначен для лечения средней и тяжелой формы атопического дерматита. С 2018 г. он входит в израильскую корзину лекарств, а с 2020 года его можно использовать у больных с 12 лет. Совсем недавно FDA разрешило его применение у детей с 6 лет, значит, где-то через полгода, это произойдет и у нас.

Назначает Дупиксент только специалист-дерматолог или аллерголог и только после того, как пациент пройдет хотя бы один курс системного лечения Циклоспорином или Метотрексатом – препаратами, которые относятся к т.н. химиотерапии. Если это лечение не даст результатов или пациент будет страдать от очень тяжелых побочных эффектов, можно перевести его на биологическое лечение Дупиксентом.

Фототерапия не входит в этот критерий. Если пациенту не помогла фототерапия, врач сначала должен назначить ему системное лечение.

— Какие побочные эффекты могут появиться при лечении Дупиксентом?

— Основной побочный эффект, который описан в литературе, и мы встречаем сами – это конъюнктивит, воспаление слизистой оболочки глаз. Вообще, конъюнктивит нередко сопровождает АД, но при лечении Дупиксентом мы встречаем его намного чаще. Так что, выписывая этот препарат, мы сразу просим пациентов начать использовать «искусственные слезы». Так мы снижаем риск возникновения конъюнктивита. А если человек жалуется на сухость, жжение, покраснение или слезоточивость глаз, направляем его к офтальмологу, который назначает лечение.

 

Беседовал Алексей С. Железнов

Чем нам грозит пребывание на солнце?

Кто входит в группу риска немеланомного рака кожи

Год назад, 13 июня 2019 г., Европейская коалиция больных раком и Европейская академия дерматологии и венерологии провели первый Всемирный день осведомленности о немеланомном раке кожи (NMSC). Эта дата была установлена, чтобы повысить осведомленность о NMSC и подчеркнуть его опасность для всех, кто работает на открытом воздухе. Согласно исследованиям, риск развития немеланомного рака кожи может возрасти в три раза после всего лишь пяти лет работы в месте, не защищенном крышей. Только в Европе 15 млн человек проводят большую часть своей трудовой жизни на солнце, не зная о риске.

А что же в нашей, почти круглый год залитой солнцем стране? Мы поговорили о немеланомном раке кожи с онкологом Ольгой Ворниковой, руководителем подразделения опухолей кожи в онкологическом отделении больницы «а-Эмек».

— Доктор, сначала расскажите, пожалуйста, что такое немеланомный рак кожи?

— К немеланомному раку относятся два наиболее часто встречающихся типа опухолей кожи. Первый – это базальноклеточный рак или базалиома, самое распространенное и наиболее благоприятное в плане течения и прогноза онкологическое заболевание кожи. Второй тип – это плоскоклеточный рак. Порядка 70% всех случаев рака кожи – это базалиома и около 20% случаев – плоскоклеточный рак. Оставшиеся проценты делятся между меланомой и другими, более редкими видами.

— По сравнению с меланомой, эти виды рака более агрессивны или менее?

— Они менее агрессивны и опасны, значительно реже прогрессируют и метастазируют, но если их во время не лечить, тоже могут доставить много неприятностей и проблем.

— Насколько распространен немеланомный рак кожи вообще в мире и в нашей стране, в частности?

— Статистика в целом по миру говорит о 40-150 случаях на каждые 100 тысяч человек. В нашей стране эти заболевания встречаются чаще в связи с тем, что основным негенетическим фактором риска является солнечное излучение.

— Какие еще факторы способствуют развитию немеланомного рака кожи?

— Цвет кожи – чем она светлее, тем выше риск заболевания раком – меланомой или немеланомным, максимальный риск у альбиносов и рыжих. Семейная история – если кто-то в семье раньше болел меланомой или другими видами рака. Наличие хронических заболеваний, сниженный иммунитет. В группе риска также принимающие иммуносупрессоры – препараты, подавляющие иммунитет, лекарства для лечения ревматоидного артрита, например. Сюда входят также люди, которые перенесли пересадку органов и получают очень серьезную иммуносупрессию.

Немеланомные виды рака кожи чаще встречаются у пожилых людей, средний возраст пациентов – старше 70 лет. Заболеваемость постоянно увеличивается с годами. Тут, конечно, сказывается и общее снижение иммунитета человека, и накопительный эффект солнечной радиации, полученной на протяжении жизни.

Значительно повышен риск развития опухолей на тех участках кожи, которые раньше подвергались медицинскому облучению. В 40-50-х годах прошлого века рентген использовался в Израиле для лечения и профилактики стригущего лишая у детей, и многие из тех, кто его прошел, сегодня становятся нашими пациентами.

Еще в группу риска входят люди с генетическими нарушениями, редкими болезнями, такими как пигментная ксеродерма, при которых опухоли могут развиваться уже в очень раннем возрасте.

— Действительно ли работающие на открытом воздухе подвергаются особому риску?

— Тип занятий и работы, конечно, очень влияет. Работники сельского хозяйства, люди, которые постоянно находятся в море, и даже водители-дальнобойщики, потому что солнечная радиация проникает через стекла машин. Я работаю в больнице «а-Эмек», и в нашем районе заболеваемость этими видами опухолей очень высока, я вижу по несколько пациентов в неделю с тяжелыми формами рака, которые требуют вмешательства онколога.

— Применение солнцезащитных средств снижает опасность?

— Да, доказано, что солнцезащитные средства снижают риск и меланомы, и немеланомного рака кожи. В Израиле всем рекомендуется использовать санблоки с коэффициентом выше 30. И чем светлее кожа, тем этот показатель должен быть выше. То есть, блондинам, рыжим и альбиносам желательно наносить средства с SPF выше 50. Проблема с кремами состоит в том, что даже люди, которые ими пользуются, наносят недостаточное количество средства и забывают его обновлять.

Есть еще нюанс, связанный с солнечной радиацией в зимний период в горах, особенно в тех местах, где есть снег. Там мы находимся ближе к источнику ультрафиолета и получаем большую дозу. Кроме того, лучи отражаются от снега. Многие люди получают ожоги кожи именно на лыжных курортах, забывая, что солнце там не менее опасно, чем летом на пляже.

— Как диагностируются эти заболевания? На что следует обращать внимание?

— Диагностируют заболевания дерматолог, хирург – пластический или общего профиля. Обычно появляется узелок, выпуклость на коже, ранка, изъязвление или просто участок, который постоянно зудит, краснеет и не заживает. Поражение кожи в этих случаях не проходит, а со временем становится только обширнее. Темпы роста и внешний вид зависят от типа опухоли. Базалиома чаще изъязвляется сразу. Плоскоклеточный рак – это обычно более выпуклые образования, но тоже могут быть изъязвления.

— То есть, если человек увидел у себя странное новообразование, которое не проходит, нужно обращаться к врачу?

— Да. И желательно сделать это прежде, чем новообразование станет с сантиметр и больше. Чем меньше размер, тем легче его вылечить. При маленьких образованиях людям даже нет необходимости ходить к онкологу, проводят небольшую операцию под местным наркозом и, можно сказать, человек излечен полностью.

— Как лечат немеланомный рак кожи?

— Основной метод лечения – хирургический. Есть несколько методик. Если опухоль на лице или другом заметном месте, используется MOHS-хирургия: кожа срезается очень тонкими слоями – миллиметр-полтора, и каждый из этих слоев исследуется на наличие опухоли. Это позволяет иссекать опухоль очень близко к границам здоровой ткани, так что остается меньший шрам. А если новообразование, скажем, на руке, то рекомендуется обычная операция, которая дает 100% уверенности, что удалено все до здоровых тканей и повторное вмешательство не потребуется

— Кроме хирургических методов есть что-то еще?

— Да, например, если опухоль неоперабельна, или требуется общая анестезия, а пациент пожилой и не сможет ее перенести. В большинстве случаев это связано с локализацией. Наиболее частая локализация опухолей, кстати, — это область головы и шеи, особенно у мужчин и особенно — страдающих выпадением волос. Опухоли на лысине достаточно быстро прогрессируют, потому что им некуда расти в глубину, и операции в этой области требуют особого подхода, иногда пересадки кожи, а пожилым людям это может быть противопоказано. Или новообразование на ухе, на носу – даже если оно операбельно, остается очень большой косметический дефект. В таких ситуациях мы прибегаем к альтернативным методам лечения. В частности, к лучевой терапии – её эффективность достаточно высока, но она находится на втором месте по предпочтительности после хирургии.

— А почему? Из-за эффективности? Или у неё «побочки» сильнее?

— Мы всегда оцениваем риск последствий терапии для пациента. Если операция проведена правильно и нет каких-то дополнительных, ухудшающих характеристику опухоли обстоятельств, например, вовлечения нервных структур или сосудов, то вероятность полного излечения после операции порядка 97-98%.

При маленьком новообразовании облучение даст практически такой же эффект, но обычно такую опухоль нет проблемы удалить. И операция быстрее: человек пришел, его прооперировали, и он вышел, можно сказать, здоровым. А облучение обычно включает от 13 до 30 сеансов, в зависимости от размера и локализации опухоли. Также лучевая терапия используется после операции, при высоком риске рецидива.

— А в каких случаях возможны рецидивы?

— — Обычно чем больше первичная опухоль, тем выше риск рецидива. Влияют также паталогические характеристики: хорошо дифференцированные опухоли реже рецидивируют. Это мы оцениваем в любом случае после иссечения. Патолог дает заключение, и хирург решает, нужно ли посылать пациента к онкологу либо достаточно просто наблюдаться у дерматолога или хирурга раз в полгода, а иногда и чаще – раз в 3-4 месяца. И если возникает подозрение на рецидив, проводят местное лечение – удаление или, когда это невозможно, – лучевую терапию.

— Рецидивы возникают примерно там же, где была опухоль, или в других местах?

— Обычно рецидивы происходят местно, но примерно в 2,5% случаев базалиомы и около 5% плоскоклеточного рака кожи опухоль может распространяться – чаще всего сначала в лимфатические узлы, а после развиваются отдаленные метастазы. Тогда хирургия уже не поможет, и требуется системное лечение у онколога.

— Насколько эффективно лечение на таких запущенных стадиях?

— До этого года для больных плоскоклеточным раком кожи у нас практически не было других методов, кроме химиотерапии. Но поскольку речь, в основном, о пациентах за 70 с сопутствующими хроническими заболеваниями, и общее состояние у них чаще всего снижено, химиотерапия не всегда была возможна. В этом году в корзину лекарств вошел новый иммунопрепарат – Либтайо (цемиплимаб). Это моноклональное антитело, Анти-PD1. Препарат вводится внутривенно и оказывает воздействие на весь организм. Лечение очень эффективно, примерно у 60% пациентов происходит как минимум стабилизация опухоли, ее уменьшение либо полное исчезновение. Побочных эффектов в целом немного, это не химиотерапия, так что нет снижения иммунитета, тошноты, рвоты и т. Этот препарат применяется только для лечения плоскоклеточного рака кожи. При метастазирующей базалиоме на протяжении уже нескольких лет используются два биологических препарата, одинаковых по механизму действия: Эриведж (висмодегиб) и Одомзо (сонидегиб), тоже в целом очень эффективных и хорошо переносимых.

— И последний вопрос – как уберечься от немеланомного рака кожи?

— В первую очередь – это защита от солнца. У каждого солнцезащитного средства есть определенный срок действия, в среднем около двух часов. Надо наносить крем достаточным слоем и не забывать обновлять его каждые 2 часа, особенно если человек находится на открытом солнце – на море или, скажем, в походе.

Очень важно надевать головной убор с широкими полями, который защищает и шею, и уши, потому что люди, которые носят кепки, часто страдают опухолями на ушных раковинах или на шее. И если уж бывать на солнце, то стараться выбирать более «спокойные» часы: до 10-11 утра и после 15-16 дня.

Кроме того, регулярный самостоятельный осмотр кожи и ежегодное наблюдение у дерматолога рекомендуются всем людям, достигшим возраста 45-50 лет, а при наличии подозрительных образований или онкологических заболеваний кожи в семье – и раньше. Это позволяет, в случае необходимости, своевременно провести лечение и препятствует развитию нежелательных осложнений.

 

Беседовал Алексей С. Железнов