Опубликовано

Сердце на разрыв

«Сердце не выдерживает», «сердце разбито», «сердце оборвалось» — в языке много подобных образных выражений для описания человеческих переживаний и ощущений. Но, к сожалению, в последние месяцы жителям нашей страны приходится употреблять их слишком часто.

О том, как беречь своё сердце в такой морально и физически тяжелой ситуации, мы поговорили с доктором Константином Мерзоном, специалистом в области кардиологии и терапии, старшим врачом института реабилитации сердца в медицинском центре им. профессора Шибы («Тель а-шомер»).

— Доктор, по вашим наблюдениям, увеличилось ли число обращений пациентов с кардиологическими проблемами после начала войны?

— Статистики на данном этапе еще нет, и она не скоро появится, но по результатам бесед с моими коллегами, в частности из отделения интенсивной кардиологии больницы «Тель а-шомер», я могу сказать, что число обращений в приемный покой и госпитализаций из-за инфаркта миокарда возросло. Это уже видно, хотя прошло совсем немного времени с начала войны.

— Что, по вашему мнению, стало главной причиной этого увеличения? Стресс?

— Судя по всему, стресс является не просто одним из факторов риска ишемической болезни сердца, а очень серьезным фактором, наряду с высоким уровнем холестерина в крови, сахарным диабетом и гипертонией. Проблема заключается в том, что мы не можем дать стрессу количественную оценку. Если к нам, например, приходит человек с давлением 170/110, мы говорим, что ему необходимо нормализовать давление, а если этого не сделать, то повысится риск инфаркта миокарда и инсульта головного мозга. Если к нам обращается человек с высоким уровнем холестерина в крови, мы предупреждаем, что это тоже увеличивает риск заболеваний сердца в будущем, и следует снизить уровень холестерина с помощью диеты, физических нагрузок и приема медикаментов. Если к нам приходит человек с избыточным весом, мы тоже указываем на необходимость снизить вес за счет диеты и физической активности. А вот уровень стресса мы не можем определить. Но безусловно, любая стрессовая ситуация, а сейчас весь наш народ, вся страна находятся в состоянии стресса, повышает риск развития заболеваний и ухудшает субъективные ощущения людей.

Не случайно японские авторы описали совокупность симптомов под названием «синдром такоцубо» или «синдром разбитого сердца». Он возникает, как правило, после стресса, в большинстве случае у женщин и, что интересно, назван не по имени описавших его врачей, а по имени устройства, которым в Японии ловят осьминогов. Люди поступают в больницу с жалобами на боли в области сердца и одышку, на ЭКГ обнаруживаются признаки старого обширного переднего инфаркта, на ЭКО сердца – резкое снижение его сократимости, а на коронарографии (центур) – нормальные коронарные артерии. В результате резкого и быстрого снижения сократимости сердце утрачивает присущую ему эллиптическую форму и приобретает форму баллона. Снижение сократимости сердца обычно носит временный характер, и при отсутствии повторных эмоциональных стрессов и правильном лечении его можно полностью компенсировать.

— Значит, разбитое сердце можно вылечить, и это обнадеживает! Скажите, те люди, которые к вам обращаются сейчас, страдали заболеваниями сердца еще до войны, или это новые пациенты?

— Я бы, наверное, разделил их на три основные категории. Первая – это пациенты, о которых уже известно, что они страдают ишемической болезнью сердца (ИБС), перенесли инфаркт миокарда, прошли коронарную ангиографию («центур»), поэтому их самочувствие может меняться. Вторая категория – это люди, у которых раньше не было ИБС, но у них появляются подозрительные симптомы. Третья категория – это люди, которые не страдают ИБС, но у них отмечаются так называемые «неспецифические боли». В любом случае необходимо обратиться в приемный покой или в поликлинику больничной кассы.

Симптом, который требует особенно пристального внимания, – это прежде всего боль в области сердца. Боль, связанная с коронарной болезнью, очень специфична, неслучайно раньше её называли «грудная жаба». Это даже не всегда боль, зачастую превалирует стеснение грудной клетки. Существует так называемый «признак Левина»: люди кладут руку на грудь и сжимают пальцы в кулак, как бы давая определение характеру боли. Как правило, на начальных этапах заболевания это ощущение связано с физической нагрузкой, но потом оно может возникать и в покое. Нередко оно сопровождается чувством страха, обильным потом и учащенным пульсом. В этом случае я рекомендую даже не ехать в приемный покой самому, а немедленно обратиться в скорую помощь. Если пациент, у которого действительно развивается инфаркт миокарда, сам поедет в приемный покой за рулем, и по пути у него появится опасное для жизни нарушение сердечного ритма, это будет представлять угрозу не только для него, но и для других людей. Поэтому в таких случаях необходимо вызывать скорую помощь.

Другие обращения связаны с повышением давления. Я работаю не только в больнице, но и принимаю пациентов в больничных кассах и могу сказать, что количество людей, у которых давление вышло из-под контроля, резко увеличилось. Существует большой спектр медикаментозных препаратов с широким разбросом доз, поэтому необходимо обратиться к семейному врачу или специалисту, чтобы подобрать лекарство и стабилизировать давление.

— Очень многие сейчас находятся не у себя дома, живут в новых для себя регионах. Как эвакуированным, имеющим кардиологические проблемы, вести себя, чтобы не допустить обострения?

— Во-первых, необходима дисциплина. При всей тяжести состояния, прежде всего, эмоционального, и материальных трудностей, с которыми сталкиваются эвакуированные, по возможности следует вести здоровый образ жизни и принимать все те медикаменты, которые назначил семейный врач или специалист, наблюдавший пациента по месту жительства. Но в то же время, они могут обращаться к врачам больничной кассы в новом месте, мне тоже приходилось наблюдать эвакуированных. Наша система здравоохранения, надо отдать ей должное, весьма достойно справляется с этой ситуацией, и больные получают всю необходимую помощь. Благодаря компьютеризации мы видим те обследования, которые прошли пациенты, видим результаты лабораторных анализов, все те лекарства, которые получает человек, и преемственность лечения сохраняется. Это, безусловно, является большим преимуществом.

— Среди факторов риска развития сердечных заболеваний вы назвали также повышение давления и высокие показатели холестерина. Про лекарства для снижения давления вы уже сказали, а как обстоит дело с контролем над уровнем холестерина?

— Краеугольным камнем и первичной, и вторичной профилактики ишемической болезни сердца остаются статины. Следует сказать, что статины – это те лекарства, которые, безусловно спасают жизнь, но могут негативно влиять на её качество. Люди, которые принимают статины, испытывают боли в мышцах, и прежде всего необходимо объяснять им, что это ожидаемо. Я практически ежегодно бываю на европейских конгрессах кардиологов, и там обязательно проводится несколько заседаний, на которых мы с коллегами обсуждаем, как убедить наших пациентов принимать эти препараты. Потому что так называемая непереносимость статинов – это вещь достаточно субъективная. У любого человека, который ведет достаточно активный образ жизни, могут возникать боли в мышцах, это не обязательно связано с приемом статинов, нужно определить, где причина, а где следствие.

Кроме того, существуют новые лекарства для снижения уровня холестерина, совершенный прорыв в физиологии и фармакологии. Эти препараты – ингибиторы PCSK9 – влияют на рецепторы так называемого «плохого холестерина», которые находятся в печени. Они чрезвычайно эффективны и очень хорошо переносятся, но еще недостаточно включены в корзину медикаментов. Нам приходится бороться за то, чтобы их назначать, но если врач уверен в своей профессиональной правоте, он добивается успеха. Я могу сказать с профессиональной ответственностью, что эти препараты не только помогают нам более эффективно заниматься профилактикой ишемической болезни сердца, но и сохраняют качество жизни.
На данном этапе в Израиле есть два препарата, которые включены в корзину здравоохранения или в систему страховых касс, — Praluent и Repatha, их можно использовать с высокой эффективностью как для первичной, так и для вторичной профилактики ИБС.

— Давайте вернемся к нынешней стрессовой ситуации и тем людям, которые пока не имеют кардиологических проблем. Как им избежать их появления в дальнейшем?

— Вы знаете, мне довелось пройти в Израиле специализацию и по внутренней медицине, и по кардиологии, и я могу с гордостью сказать, что кардиология – это та субспециальность внутренней медицины, где наиболее четко и наиболее последовательно выстроена система первичной и вторичной профилактики. Первичная профилактика заключается прежде всего в здоровом образе жизни – это отсутствие лишнего веса, контроль за нормальным давлением, нормальным уровнем сахара в крови и профилактика стресса. Я считаю, что даже в нынешней ситуации, при наличии обстрелов, все-таки можно заниматься физкультурой: посещать тренажерный зал или делать упражнения дома. Любой человек способен дома присесть несколько раз утром. Молодой мужчина может пару раз отжаться… Можно купить резиновый амортизатор для тренировок и заниматься с ним… Это не только улучшает физическую форму, но и помогает сбросить стресс. Физические упражнения очень положительно влияют на ментальное состояние.

Беседовала Лариса Бойко

 

Image by Freepik и личный архив врача

Опубликовано

Что опаснее — сахар или жир?

Страдаете сахарным диабетом? Постоянно следите за уровнем глюкозы в крови? А знаете ли вы, что вам необходимо также контролировать уровень холестерина?!

Сегодня диабетом страдает почти каждый одиннадцатый житель Земли. По данным ВОЗ и Международной федерации диабета (IDF) от этой болезни и ее осложнений каждый год погибают и становятся инвалидами миллионы людей.

Причинами смерти страдающих сахарным диабетом 2-го типа в большинстве стран являются сердечно-сосудистые и онкологические заболевания, реже встречаются инфекции, заболевания почек, диабетическая кома. Почему это происходит, нам рассказала доктор Людмила Ципорин, врач-терапевт, специалист по нарушениям липидного обмена, заместитель зав. терапевтическим отделением и заведующая клиникой по лечению нарушений липидного обмена в больнице «а-Эмек» в Афуле.

— Статистика показывает, что большинство страдающих сахарным диабетом умирает от сердечно-сосудистых заболеваний. Доктор, как же так получается, что болеют одним, а умирают от другого?

— Это очень интересный и важный вопрос. Все дело в том, что сахарный диабет (СД) является одним из наиболее часто диагностируемых эндокринных заболеваний во всем мире. В настоящее время сахарным диабетом 2-го типа страдает 350 млн человек, и по расчетам ученых, его распространенность возрастет к 2035 году до 592 млн чел. Хорошо известно, что дислипидемия и хроническая гипергликемия повышают риск развития сахарного диабета, а впоследствии и его осложнений.

— То есть, сердечно-сосудистые заболевания по сути являются для таких больных осложнением? А первопричина – сахарный диабет?

— Конечно. И не только сердечно-сосудистые. У сахарного диабета есть макро- и микроваскулярные осложнения. Макроваскулярные – это инсульты, сердечно-сосудистые заболевания, почечная недостаточность. Микроваскулярные — это изменения в глазах, которые ведут к снижению или потере зрения. Также возможны такие осложнения, как нейропатии, от них не умирают, хотя и страдают. Самая основная цель медицины: снижение смертности – кардиоваскулярной и от инсультов. Из всего этого следует, что больные сахарным диабетом находятся в группе повышенного риска и показатели холестерина у них должны быть намного ниже, чем у здоровых пациентов.

— На что еще, кроме сердечно-сосудистых заболеваний, влияет высокий уровень холестерина? Чем он угрожает больным сахарным диабетом?

— Весь комплекс: инфаркты, инсульты, стенокардия, закупорка сосудов, почечная недостаточность. Высокий уровень холестерина влияет на все, где есть сосуды, – голову, почки, ноги, сердце, ткани…

Сосудистую систему можно сравнить с водопроводными трубами, по которым течет вода. Если не проводить очистительную профилактику – в частности, очищать воду, регулировать содержание в ней микроэлементов; проводить проверки состояния труб – происходят закупорки, вода не течет. И что мы делаем? Либо прочищаем трубы, либо меняем их. Так и с сердцем – важно следить за сосудистой системой, делать профилактику. Сосудистая стенка должна быть чистой, гладкой и прочной; поток крови свободным, с нормальным давлением.

— О какой профилактике идет речь? Прием лекарств?

— Основная профилактика – это правильное питание, достаточное употребление воды (лучше утром выпивать 2-3 стакана); регулярные физические упражнения, например, ходьба, плавание; положительные эмоции в жизни; 6-8 часовой сон. А если это не помогает стабилизировать холестерин, мы назначаем лекарственные препараты — статины. Было замечено, что у некоторых пациентов, принимающих статины (видимо, тех, у кого была предрасположенность к сахарному диабету по разным причинам), развился сахарный диабет.

Это с одной стороны. Но, с другой, статины не вызывают ухудшения сахарного диабета у человека, который им уже страдает. Связь гиперхолестеринемии и сахарного диабета идет в основном через триглицериды, и когда мы снижаем уровень холестерина и триглицеридов, мы уменьшаем побочные явления, которые может вызвать сахарный диабет. Следует отметить, что холестерин подразделяется на подгруппы: «хороший» — липопротеины высокой плотности (HDL), «плохой» — липопротеины низкой и очень низкой плотности (LDL и VLDL), триглицериды.

Мы рекомендуем статины, потому что в сосудах образуются холестериновые бляшки, отложения «плохого» холестерина, которые перекрывают просвет, ухудшают доступ крови и таким образом способствуют развитию инфаркта. Поэтому наша задача – очистить сосуды, снизить уровень бляшек и холестерина. А у больных сахарным диабетом сосуды очень чувствительные из-за обмена глюкозы. Стенки сосудов у них менее гладкие, более тонкие, на них холестериновые бляшки налипают с большой интенсивностью. На холестериновых бляшках абсорбируется фибрин, просвет сосуда закрывается, и кровь перестает поступать к тканям, клеткам. Уменьшается выработка инсулина, повышается уровень глюкозы, снижается содержание таких микроэлементов, как магний, железо, хром, кальций (а статины могут улучшить их уровень в организме). И когда пациенты с сахарным диабетом начинают прием статинов и микроэлементов, таких как магний, у них снижается уровень «плохого» холестерина, который непосредственно участвует в образовании бляшек и тромбов, очищаются сосуды и укрепляются их стенки, тем самым уменьшается риск сосудистых проблем. Парадоксально, что таким образом можно даже улучшить комплексное лечение сахарного диабета, стабилизировать состояние.

Выраженный положительный эффект статинов отмечается у больных диабетом любого типа – 1 и 2, независимо от того, какой у них липидный профиль и история сердечно-сосудистых заболеваний. И даже несмотря на то, что статины могут быть триггерами сахарного диабета, надо рассматривать ситуацию с практической точки зрения.

— Но статины – это же очень старое лекарство, нет ли каких-то новых средств, более современных?

— Есть – ингибиторы PCSK9, в эту группу входят 3 вида лекарств. У них другой принцип, они действуют на систему контроля уничтожения «плохого» холестерина – непосредственно на рецепторы липопротеинов низкой плотности. Лизосомальный аппарат печени начинает уничтожать «плохой» холестерин с большей интенсивностью и высвобождать рецепторы, которые  опять поступают в кровь и там снова захватывают «плохой» холестерин, таким образом снижая его уровень.

— А у этих препаратов уже нет побочных эффектов, которые, как мы знаем, существуют у статинов?

— Даже у самого безобидного препарата могут быть побочные явления. Но как правило, при применении этих лекарств пациенты практически перестают страдать от мышечных болей, могут быть такие проявления, как слабость, насморк, недомогание в течении 48 часов, которые могут возникнуть при первом уколе. Эффект от этой группы препаратов великолепный, они отлично снижают холестерин.

— Давайте поговорим о факторах риска. Понятно, что любой диабетик уже в группе риска, но что еще играет роль? Например, как долго человек болеет? Семейная история, хронические заболевания почек, еще что-то? Как все это ухудшает прогноз?

— Мы распределяем людей по группам риска кардиоваскулярных заболеваний. Существует шкала SCORE, по которой мы определяем риск. Низкий риск – это меньше 1%, средний – от 1 до 5% и высокий – 5-10%.

У здоровых людей мы смотрим показатели холестерина, нас всегда интересует LDL, non-LDL и APOB – три группы «плохого» холестерина.

В группе среднего риска, в которую входят пациенты, еще не имеющие ишемических заболеваний сердца, но страдающие сахарным диабетом – обычно это молодые пациенты с относительно «свежим» СД, меньше 10 лет, при условии, что у них нет таких осложнений, как инфаркты, инсульты, заболевания периферических сосудов ног… Есть и другие группы риска кардиоваскулярных заболеваний: пациенты мужского пола, курящие, гипертоники, страдающие нарушениями мозгового кровообращения, сердечно-почечной недостаточностью… но мы будем говорить только о сахарном диабете.

«Высокий SCORE» имеют люди, у которых есть такие проблемы, как высокий уровень холестерина, стаж сахарного диабета больше 10 лет без других факторов риска или сахарный диабет меньше 10 лет с дополнительными факторами риска (гипертония, гиперлипидемия и др.), а также сахарный диабет, осложненный хронической почечной недостаточностью.

И еще есть группа очень высокого риска, SCORE больше 10%, в неё входят диабетики, у которых поражены 3 или более целевых органа – почки, сосуды, мозговое кровообращение, гипертония. Страдающие сахарным диабетом с молодого возраста, более 20 лет, почечной недостаточностью 4-й степени. К этой группе также относятся люди с семейной гиперхолестеринемией плюс побочные осложнения.

После того как мы проанализировали все эти факторы и определили пациента в одну из групп, мы смотрим, каков для него максимальный уровень «плохого» холестерина в крови. Например, у пациента из группы низкого риска он должен быть ниже 100, из средней группы – от 100 до 70, из группы высокого риска – меньше 70, но сейчас вообще хотят сделать от 70 до 55. У больных, перенесших инфаркт, с сахарным диабетом и семейной историей холестерин LDL должен быть ниже 55.

— То есть, чем выше группа риска, тем больше нам нужно снижать уровень холестерина.

— Да. Есть еще один момент. Иногда к нам приходит пациент с LDL 70, но у него также сахарный диабет, инсульты, заболевания периферических сосудов и он не может ходить, ретинопатия — изменения сосудов сетчатки глаз, нефропатия… таким больным мы рекомендуем снизить уровень LDL в 2 раза от нынешнего значения. Даже если у него еще не было инфаркта, мы порекомендуем снизить холестерин до 35.

Конечно, это комплексное лечение. Когда у больного и повышенный холестерин, и сахарный диабет, все настолько взаимосвязано и тонко, что мы не только снижаем уровень холестерина, но и помогаем улучшить баланс СД, стабилизировать состояние.

Но одних лекарств недостаточно. Доказано большими исследованиями, что необходимо делать физические упражнения или ходить 150 минут в неделю. Можно разбить это время на 3 занятия в неделю. Обязательно посетить диетолога. Следить, чтобы содержание микроэлементов в крови было достаточным. И похудеть хотя бы на 5% от существующего веса. Когда человек худеет, у него улучшается профиль триглицеридов, это очень заметно. А когда человек занимается ходьбой, у него повышается уровень «хорошего» холестерина. То есть, по анализу крови сразу можно определить, выполняет пациент рекомендации доктора или нет.

Некоторые люди не хотят принимать лекарства, и мы советуем им сделать Cardiac CT calcium score – это новое исследование, коронарная томография, где мы смотрим, насколько сосуды поражены отложениями кальция, плаками. Если у человека еще не было инфаркта, но Cardiac CT calcium score показывает наличие в его сосудах бляшек, и они достигают 70%, мы рекомендуем ему снизить уровень «плохого» холестерина ниже 55.

— А что должно нас насторожить, надо ли сдавать какие-то особые анализы?

— Сейчас человек должен хотя бы раз в полгода сдавать анализы на тромбоциты, уровень холестерина, гемоглобина, глюкозы, витаминов. И наблюдать за результатами. Это полезно для контроля сахарного диабета и, естественно, заболеваний сердца и сосудов.

— А что делать, если уровень холестерина превышает установленную границу?

— Идти к врачам и выполнять их рекомендации.

— Здоровый образ жизни, похудение, физические упражнения, статины – все, что вы перечислили раньше. А есть смысл человеку, например, активнее заниматься спортом? Не 150 минут…

— Есть, конечно, но это тоже надо делать аккуратно. Не поднимать штанги, а бегать, ходить, плавать. И повторю, что 150 минут – это минимум.

— А можно ли заранее предотвратить повышение уровня холестерина при СД, снизить риск?

— Конечно, это те же самые методы: пойти к диетологу на консультацию и соблюдать диету, вести здоровый образ жизни, не курить. Я не говорю не употреблять алкоголь, потому что можно немного выпить в конце недели. Пить воду, чтобы водообмен был нормальным. Есть 3 раза маленькими порциями, сократить количество углеводов, сахара и соли в рационе и обогатить его микроэлементами: кальцием, магнием, цинком, который, как выяснилось, оказывает очень хорошее влияние на наши обменные процессы.

В журнале BMC Endocrine Disorders были опубликованы данные одного очень интересного исследования, которое провели в Эфиопии в 2017 году. В нем участвовало 214 пациентов с СД 2-го типа, исключая беременных и кормящих женщин. В результате исследователи пришли к заключению, что определенные важные микроэлементы могут влиять на СД. В частности, цинк, магний, хром, кальций, железо совместно с липидным профилем, в котором хороший холестерин был бы высоким, а «плохой» низким, могут улучшить прогнозы и течение сахарного диабета.

 

Беседовал Алексей С. Железнов

Опубликовано

Холестерин по наследству

Этот враг невидим. Он умеет подкрадываться незаметно и отлично маскируется. Мы замечаем его вторжение, лишь когда уже поражены, и борьба становится тяжелой и упорной. Но не безнадежной. Впрочем, в наших силах нанести упреждающий удар и выстроить защиту. Кто же этот враг? Это холестерин. В нашей стране, по данным министерства здравоохранения, сердечные приступы – вторая по частоте причина смертности (после онкологических заболеваний). И если об опасности высокого уровня холестерина люди уже более-менее осведомлены, то о такой проблеме как семейная гиперхолестеринемия знают пока еще недостаточно.

О ней мы поговорим с доктором Людмилой Ципорин, врачом-терапевтом, специалистом по нарушениям липидного обмена, заместителем зав. терапевтическим отделением и заведующей клиникой по лечению нарушений липидного обмена в больнице «а-Эмек» в Афуле

— Доктор, что такое семейная гиперхолестеринемия?                                                                    

— Семейная гиперхолестеринемия представляет собой наследственное состояние, чаще всего вызываемое мутациями в генах LDLR, APOB, PCSK9, а также, значительно реже, мутациями генов LDLRAP1, ABCG5, ABCG8, CYP7A1.

Семейная гиперхолестеринемия характеризуется повышением уровня общего холестерина,  уровня липопротеинов низкой плотности и нормальным уровнем триглицеридов — IIa тип по классификации ВОЗ . Кроме этого, у многих пациентов имеется семейный анамнез заболевания.

— А как оно проявляется?

— Сама по себе гиперхолестеринемия – это не болезнь. Это лишь фактор развития хронических заболеваний. Она дает о себе знать ранним проявлением ишемической болезни сердца, ишемического поражения головного мозга и атеросклеротического поражения периферических сосудов. Более тяжелая форма вызывает ранее проявление атеросклероза. Также возможны почечная недостаточность, боли при ходьбе, нарушения памяти.

Процесс начинается с образования холестериновых бляшек, которые откладываются внутри сосудов,  они растут и мешают свободному кровотоку в нашем организме, таким образом нарушается кровоснабжение органов. Бляшки могут увеличиваться в течение многих лет и в какой-то момент вызвать закупорку сосудов. В результате кровь не сможет поступать к определенным участкам тела и возникнет ишемия – либо сердечная, либо мозговая, либо почечная.

 — Насколько распространена семейная гиперхолестеринемия? 

— Это одно из  наиболее распространенных наследственных заболеваний. Приблизительно 1 из каждых 200 человек в мире имеет генетические повреждения, являющиеся причиной семейной гиперхолестеринемии. Если у одного из родителей есть это нарушение, то в 50% дочь или сын его унаследуют.

Семейная гиперхолестеринемия связана с  повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний. Риск различается от  семьи к  семье и  зависит от  уровня холестерина, других наследственных факторов, особенностей образа жизни — таких как питание, курение, уровень физической активности, и даже от пола. У женщин с семейной гиперхолестеринемией сердечно-сосудистые заболевания появляются в 55–60 лет, у мужчин — в 45–50. Важно как можно раньше (идеально в детском возрасте) выявлять и правильно лечить семейную гиперхолестеринемию, так как это значительно снижает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Наша задача – выявлять семьи с повышенным уровнем холестерина, ставить их на учет и наблюдать за детьми. Основная цель — выявить повышение уровня холестерина на ранних стадиях, в молодом возрасте, постараться  повысить «хороший»  холестерин — он легко поднимается при занятиях спортом. А вот «плохой» холестерин снижается в основном лекарствами и, в меньшей степени, диетами.

Важно не только наличие мутаций генов в организме, а количество и соотношение «хорошего» и «плохого» холестерина у разных групп людей. Например у здорового человека без сопутствующих заболеваний уровень «плохого» холестерина должен быть ниже 100 mg/dl, у страдающих сахарным диабетом больше 10 лет, но без осложнений — ниже 70 mg/dl, у пациентов с сахарным диабетом и ишемической болезнью сердца — ниже 55 mg/dl. Желательный уровень «хорошего» холестерина – выше 45 mg/dl.

— Как человек может заподозрить у себя семейную гиперхолестеринемию?

— По истории болезни своих родителей, близких родственников, бабушек и дедушек – если у них были инфаркты, инсульты. Если известно, что у них также был повышенный уровень холестерин, – это может означать наличие данной проблемы.

— Если я правильно понял, семейная гиперхолестеринемия клинически не отличается от обычной и определить её можно только по семейному анамнезу?

— При желании и необходимости в Израиле можно провести генетическое исследование, но в основном диагноз ставится по семейному анамнезу и клиническим признакам.

Если, например, человек садится на диету, пытается похудеть, но это не помогает снизить уровень холестерина в крови – скорее всего, проблема наследственная. Семейная гиперхолестеринемия очень тяжело поддается коррекции с помощью диеты.

Есть и внешние признаки гиперхолестеринемии, такие как ксантомы или ксантелазмы –небольшие узелки, которые, как правило, располагаются под кожей век, такие плоские желтые шаровые уплотнения, которые можно увидеть невооруженным взглядом. Бывают липидные отложения на роговице – так называемая роговичная дуга.  При таких внешних проявлениях   можно с уверенностью сказать, что это семейная гиперхолестеринемия.

Но иногда гиперхолестеринемия может быть связана не с наследственными, а с метаболическими нарушениями – гипотериозом, сахарным диабетом, желчнокаменной болезнью. Кроме того, есть некоторые лекарства, которые дают осложнения, помогая «плохому» холестерину быстрее откладываться. По этому поводу вы можете проконсультироваться со своим врачом.

Факторы риска могут быть разными. Чтобы их уменьшить, естественно, надо вести здоровый образ жизни.  У тех, кто занимается спортом и много двигается, риска меньше, а малоподвижный образ жизни, напротив, вызывает множество проблем. Очень важно и правильное питание, поэтому всех своих пациентов я отправляю к диетологу. Кроме того, среди факторов риска – курение, стрессы, избыточное употребление алкоголя. Хотя один бокал красного сухого вина все же можно выпивать, а по мнению многих, это даже полезно от «плохого» холестерина.

— Но вы сказали, что с помощью диеты справиться с семейной гиперхолестеринемией сложно. Какие способы снижения высокого холестерина используются в этом случае? Есть ли современные лекарства от высокого уровня холестерина, кроме статинов?

— Мы назначаем лекарства из группы статинов  и Эзетрол, никотиновую кислоту, Omega 3. Пациентам с семейной гиперхолестеринемией с повышенным риском, которым не удается понизить уровень холестерина до необходимых показателей несмотря на прием максимально допустимой дозы лекарств из группы статинов вместе с Эзетролом, мы рекомендуем добавить ингибиторы PCSK9 (Пралуэнт и Репата). В зависимости от вашего состояния врач подберет и назначит наиболее подходящее для вас лечение.

 — А что можно сделать с семейной гиперхолестеринемией, кроме приема статинов, когда лишнего веса нет, а ожирение печени – есть?

— В  каждом случае все индивидуально, необходима консультация с доктором. Медикаменты и биологически активные добавки – не главный, но важный фактор для достижения положительной динамики в борьбе за здоровье печени. Специалисты используют в своих схемах лечения антиоксиданты, витаминные комплексы, препараты на основе селена. Но основной упор делается на лекарства, имеющие гепатопротекторые свойства. Эта группа включает широкий перечень препаратов, которые различаются принципом действия и активными веществами. Некоторые гепатопротекторы основаны на одном компоненте, другие сочетают в себе несколько, это же касается и оказываемого эффекта. Кроме регенерации гепатоцитов, препарат может также обеспечить улучшение движения желчи, снимать воспаление, убирать тошноту, улучшать аппетит.

Применяются Omega 3, Ursodeoxycholic acid. Гепатопротекторы на основе фосфолипидов – то есть веществ, родственных клеточным мембранам органа. Фосфолипиды показаны к длительному курсовому приему, только в этом случае они дают заметный эффект. К таким препаратам относятся Эссенциале, Эссливер, Резалют и Фосфоглив. Среди нежелательных побочных эффектов возможны аллергии и расстройства пищеварения.

— Стоит ли пить статины с определенного возраста, если холестерин и триглицериды в норме, но есть лишний вес? 

— Безусловно нет. Нужно снижать вес, есть множество способов и новых препаратов для похудения.

И в очередной раз повторюсь – вы можете сделать очень много для себя, если будете вести здоровый образ жизни, даже несмотря на семейную предрасположенность. Она совсем не обязательно превратится для вас в проблему, если вы приложите усилия для предотвращения этого. Следите за весом, не переедайте сладкого, употребляйте меньше соли и жиров и больше двигайтесь.

 

 Беседовал Алексей С. Железнов

Опубликовано

Так ли страшен холестерин? Вся правда от врача-эндокринолога

В последнее время в интернете появляется все больше публикаций о том, что холестерин просто демонизировали, и что продукты с высоким содержанием холестерина вовсе не влияют на его уровень в крови. Правда ли это? – с таким вопросом мы обратились к главврачу института эндокринологии, сахарного диабета и метаболизма больничной кассы «Клалит», специалисту-эндокринологу Евгению Мошковичу.

— Как во многом из того, что публикуется и говорится в интернете, здесь есть часть правды и часть… скажем так, не совсем правды. Продукты с повышенным содержанием холестерина однозначно вредны. По поводу этого никаких изменений в наших взглядах не произошло. Однако сегодня мы очень хорошо понимаем, что на уровень холестерина в крови влияют не только продукты, но и самостоятельное производство холестерина нашим организмом, в основном он синтезируется в печени. Поэтому я говорю, что правда здесь только частичная: действительно, желательно употреблять продукты с невысоким содержанием холестерина, но это не панацея. У многих людей, которые сидят на практически бесхолестериновой диете, мы видим повышенный его уровень в крови. Это свидетельствует о том, что организм сам производит холестерин в избыточном количестве. В основном это зависит, конечно, от генетических факторов, часто очень четко прослеживается семейная, наследственная история.  То есть, не обязательно в больших количествах есть мясо и животные жиры, для того чтобы холестерин в крови был высоким. Иногда это происходит само по себе и связано именно с его синтезом в организме.

— То есть, влияет и то, и то? Если не иметь генетических факторов, но есть много холестерина, то он будет и в крови повышаться?

— Безусловно. Организм обладает способностью утилизировать холестерин, который мы получаем с пищей, с помощью определенного механизма – он захватывается клетками печени и перерабатывается. Если употреблять большое количество холестерина, на каком-то этапе наступит насыщение рецепторов, и мы увидим повышение уровня холестерина в крови. Организм просто не в состоянии будет переработать этот избыток. И чем больше мы будем употреблять холестерина в пище, тем раньше наступит насыщение. Поэтому говорить о том, что можно безнаказанно есть продукты с высоким содержанием холестерина и в течение многих лет сохранять нормальный его уровень в крови, не совсем правильно.

— Есть ли смысл в обезжиренных продуктах?

— Определенный смысл есть. И тут тоже надо без крайностей, следует во всем находить золотую середину. Холестерин нужен для организма, полностью исключать его из рациона неправильно, потому что из него производятся многие гормоны, например, половые и т. н. стероидные – само слово «стероид» произошло от «холестерол». То есть, холестерин является базовым сырьем для синтеза этих гормонов, поэтому, если мы полностью уберем его из пищи, может возникнуть дефицит каких-то гормонов. К тому же холестерин – это неотъемлемая часть мембраны любой клетки, оболочки, которая сохраняет клетку в целости. Довольно часто, когда с помощью лекарственных препаратов или диеты уровень холестерина снижают до очень низких цифр, страдают клеточные мембраны и синтез гормонов, о которых я говорил.

— А что такое «плохой» и «хороший» холестерин?

— В принципе, есть несколько подвидов холестерина, несколько показателей, которые мы измеряем в крови. Есть общий холестерин – «хороший», «плохой» и триглицериды вместе. «Хороший» и «плохой» холестерин — это условные обозначения липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) и липопротеидов низкой плотности (ЛПНП). ЛПНП – это «плохой» холестерин, тот, который прилипает к стенкам сосудов и откладывается в виде бляшек. А ЛПВП – «хороший» холестерин, его обязанность — чистить эти сосуды. Он как бы снимает «плохой» холестерин со стенок и переносит в печень на переработку. Поэтому очень важен баланс между «хорошим» и «плохим» холестерином. Если баланс нарушается в сторону ЛПНП, происходит процесс атеросклероза.

— А в продуктах тоже есть «плохой» и «хороший» холестерин?

— «Хорошего» холестерина в продуктах нет, к сожалению. Он вырабатывается только у нас в организме, и его очень трудно получить. В свое время некоторым препаратам, в частности, никотиновой кислоте, приписывалось свойство усиливать синтез «хорошего» холестерина, но из этого ничего не получилось. Вопрос их использования был снят. Единственный путь повысить уровень «хорошего» холестерина – это спорт, аэробные физические нагрузки. Извне его получить невозможно, поэтому, к сожалению, люди с низким уровнем ЛПВП больше подвержены негативным последствиям гиперхолестеринемии.

— А каков механизм улучшения выработки «хорошего» холестерина при занятиях спортом?

— Повышается количество рецепторов на мембранах печеночных клеток, которые захватывают «плохой» холестерин и отправляют его на переработку в печень.

— В чем опасность высокого уровня холестерина в крови?

— Холестериновые бляшки прилипают к стенкам сосудов, начинают расти, поскольку к ним продолжает «цепляться» холестерин, и постепенно увеличиваются до таких размеров, что способны затруднять кровоток. Кроме того, бляшка может внезапно оторваться и закупорить просвет сосуда, и тогда произойдет то, что мы называем «сосудистой катастрофой» — инфаркт миокарда или инсульт, или закупорка сосуда в ноге с нарушением кровотока вплоть до развития гангрены… В этом главная опасность холестериновых бляшек.

— Это заболевание называется атеросклероз?

— Да. Бывает атеросклероз коронарных сосудов (сосудов сердца), сосудов мозга, есть атеросклероз облитерирующий – крупных сосудов ног.

— В прошлом году международные медицинские ассоциации рекомендовали понизить целевые показатели уровня холестерина в крови. Почему так?

— Это произошло еще в 2019 году, из-за того что на сегодняшний день есть понимание, что чем ниже уровень ЛПНП, тем ниже риск развития образований в сосудах, атеросклеротических бляшек. Действительно, у пациентов с повышенным риском развития атеросклероза – больных сахарным диабетом, гипертонией, тех, кто курит или имеет высокий уровень холестерина по генетическим причинам, значительно выше и риск перечисленных мною осложнений – инфаркта, инсульта и т. д. Именно пациентам из этих групп рекомендуется снижать уровень «плохого» холестерина до новых, более низких уровней, чем было принято раньше.

— Какие методы снижения холестерина существуют – медикаментозные и, может быть, народные?

— Из «народных» средств это, безусловно, диета с пониженным содержанием холестерина. Опять же, не полностью безхолестериновая. Узнать, в каких продуктах много холестерина, можно в интернете или у диетолога. В общем можно сказать, что это продукты, содержащие большое количество животных жиров, именно животных, а не растительных. Это могут быть молочные продукты, мясные, это могут быть и углеводы, которые в итоге перерабатываются в холестерин. Это первое: диета плюс регулярные физические упражнения, аэробные нагрузки.

А по поводу медикаментозных методов. Сегодня у нас есть препараты более раннего поколения – всем известные статины. Основная масса наших пациентов получает именно эти таблетки, они работают довольно неплохо. Механизм действия статинов –снижение синтеза холестерина, его производства в печени.

Есть также новая группа лекарств, которая появилась где-то 5 лет назад, препараты в уколах, которые обладают гораздо большим, чем статины, потенциалом снижения «плохого» холестерина. Они работают по другому принципу, при котором вырабатывается большое количество рецепторов, захватывающих холестерин. Эти препараты на сегодняшний день мы используем, к сожалению, не слишком широко из-за их высокой цены.

— Они не входят в государственную корзину лекарств?

— Входят, но в очень ограниченном перечне случаев. Очень немногим пациентам доступны эти препараты в рамках именно этой корзины. Более широкий круг пациентов может получить их при помощи дополнительных страховок больничных касс, но даже в этом случае личное участие составит порядка 300 шек. в месяц. Один из этих препаратов называется Пралуент, он существует в дозировках 75 и 150 мг, а второй – Репата, у него есть только одна дозировка – 140 мг.

— Есть ли уже данные о влиянии уровня холестерина на тяжесть заболевания коронавирусом?

— Пока у нас нет таких данных. Мы на сей день вообще не располагаем достаточным количеством информации о влиянии различных факторов на коронавирус. Известно, что пациенты с сахарным диабетом, гипертонией или ишемической болезнью сердца являются группой риска, при госпитализации с ковидом у них более плохие исходы. Естественно, что опосредованно в эту группу входят и пациенты с высоким уровнем холестерина в крови.

— Можно ли делать прививку от коронавируса тем, кто страдает от повышенного уровня холестерина?

— Высокий уровень холестерина не является противопоказанием для прививки. Есть другие противопоказания, их очень немного. А тем, у кого повышен холестерин, наоборот даже желательно её сделать.

 

Беседовал Алексей С. Железнов